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RESUMO
O ligamento cruzado anterior é uma das estruturas mais comprometidas nas
entorses de joelho. A perda do ligamento cruzado anterior cria uma
instabilidade anterior que além de sobrecarregar os estabilizadores
secundários, gera incapacidade funcional, instalação de fenômenos
degenerativos intra-articulares e lesões meniscais, podendo limitar
significativamente a atividade esportiva de um indivíduo ainda relativamente
ativo. O tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior pode ser
conservador se a frouxidão não for acentuada e o paciente estiver disposto a
modificar suas atividades e aceitar as limitações impostas. Mas com os avanços
das técnicas cirúrgicas e o acelerado processo de reabilitação, cresceu o
número de pacientes optando pelo tratamento cirúrgico. Diante deste contexto,
através de uma revisão bibliográfica, o presente trabalho tem como objetivo
descrever a técnica cirúrgica atualmente mais utilizada entre os cirurgiões
ortopédicos, que é a reconstrução intra-articular com auto-enxerto do tendão
patelar. Além disso, a pesquisa oferece uma abordagem de tratamento
fisioterapeutico, com ênfase na propiocepção, mostrando a importância e os
objetivos da fisioterapia, expondo o programa desde o pós-operatório imediato
até o retorno às atividades esportivas e alta.
Palavras Chaves:
Lesão do ligamento cruzado anterior, tratamento proprioceptivo, reconstrução
cirúrgica, auto-enxerto, tendão patelar.
ABSTRACT
The anterior cruciate ligament in one of the most affected structures in the
knee sprain. The loss of the anterior cruciate ligament causes an anterior
instability that not only overloads the secondary stabilizers but also
generates functional inability, degenerative intra-articulate phenomena
intallation, and injuries in the menisci, which may remarkably limit the
sportive activity of a relatively active individual. The treatment of the
anterior criciate ligament injury can be conservative if laxity is not
stressed and if the patient is wiling to modify his activities and accept
imposed limitations. However, whit the surgical techniques improvement and
accelerated rehabilitation process, the number of patients that choose the
surgical treatment has increased. In this context, through a bibliographic
revision, the present paper has as purpose describing the most used surgical
technique among orthopdic surgeons at present, which is the intra-articulate
recontruction with an auto-graft of the patellar tendon. In addition to that,
the research offers an approach to the physical therapy treatment, focused on
the propioception, showing the importance and objectives of physical therapy
and imposing a program from the immediate post-operative phase to the return
to the sports activities and the patient´s discharge.
1. Introdução
As lesões e o tratamento do ligamento cruzado anterior (LCA) estão sendo
bastante discutidos atualmente e, sem dúvida são destaques entre as lesões de
joelho. Tal fato deve-se ao importante papel biomecânico que este ligamento
exerce no joelho e da grande incidência de lesões em atletas de alto nível,
exigindo dos pesquisadores estudos mais aprofundados e propostas de tratamento
que se mostrem mais eficientes.
Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos da América relatam que a incidência
de lesão de LCA é de 1/30 indivíduos por ano e que 70% dessas lesões estão
associadas à prática esportiva (Camanho, 1996).
Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se
depara com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade
encontrada relativa ao tratamento é determinar se a indicação terapêutica é
clínica ou cirúrgica.
A decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder
previamente quais os pacientes são dependentes do LCA.
Uma vez que o ligamento esteja comprometido haverá um movimento excessivo e um
deslocamento do joelho em um ou mais planos de movimento. Esta frouxidão
aumentada cria um esforço de cisalhamento excessivo a estrutura articular que
resulta em erosão acelerada das superfícies articulares e meniscais. Com isso
grande parte das lesões do LCA tem indicação cirúrgica.
O presente trabalho tem por objetivo mostrar as lesões isoladas do LCA,
passando pela anatomia do joelho, anatomia do LCA, biomecânica, mecanismo de
lesão, quadro clínico, evolução, reconstrução cirúrgica e abordar o tratamento
fisioterapeutico, dando ênfase no trabalho proprioceptivo feito no
pós-operatório.
2. Anatomia do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Segundo Malone et al (2000) os ligamentos cruzados anterior e posterior são
formados por cordões resistentes de tecido conjuntivo, são redondos ao corte e
localiza-se no interior da cápsula articular do joelho, entre os côndilos do
fêmur, porém fora da cavidade sinovial da articulação.
Como descreve Ellenbecker (2002) o LCA origina-se do aspecto posterior da
superfície medial do côndilo lateral do fêmur e avança anteriormente,
medialmente e distalmente até inserir-se no platô tibial. A inserção tibial do
LCA é geralmente mais forte e mais larga do que a inserção femoral, porque o
ligamento exibe uma tendência a “alargar-se” em seu avanço distal.
De acordo com Malone et al (2000) dois feixes importantes, os feixes
antero-medial e póstero-lateral combinam-se a formar o LCA. O feixe
póstero-lateral origina-se da face posterior da origem femoral e se insere na
face lateral da área de inserção tibial. Este feixe é maior e
significativamente mais forte que o antero-medial. O feixe antero-medial
origina-se a partir da origem femoral anterior e se insere no lado medial da
inserção tibial. Os dois feixes formam uma espiral entre si e possibilitam a
rotação tíbio-femoral por toda amplitude de movimentos do joelho.
Arnoczky (1985) diz que os ligamentos cruzados estão em contato entre si
através da sua borda axial com o LCA, passando por fora do ligamento cruzado
posterior (LCP). Eles estão livres no interior da cavidade articular, mas
recobertos pela sinovial, estabelecem com a cápsula importantes relações. O
suprimento sanguíneo predominante dos ligamentos cruzados é feito pela artéria
geniculada e o suprimento nervoso provém de um ramo do nervo tibial.
Em outro estudo Arnoczky et al (1979) mostram que a inserção óssea contribui
para a sua vascularização. Há um suprimento sanguíneo significativo, vindo da
bolsa infra-patelar, via artéria geniculada inferior medial e lateral, a qual
realiza importante função quando o ligamento é lesado.
3. Biomecânica do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Os trabalhos realizados em 1984 por Bonnel confirmam o que pensava Strasser em
1917, que graças a um modelo mecânico tinha descoberto que o LCA ficava tenso
na extensão e o Ligamento Cruzado Posterior (LCP), tenso na flexão.
Entretanto, a análise mais detalhada das condições mecânicas confirma que Roud
em 1913 também estava certo, quando afirmava que os cruzados ficavam sempre
tensos em algumas de suas fibras, em conseqüência de seu comprimento desigual.
Como ocorre com freqüência em biomecânica, duas proposições aparentemente
contraditórias podem ser verdadeiras simultaneamente, sem se excluírem.
Ellenbecker (2002) descreve que o feixe antero-medial do LCA fica tenso em
flexão e frouxo em extensão, enquanto que o feixe póstero-lateral fica tenso
em extensão e frouxo em flexão.
Butler et al (1980) introduziram primeiramente o conceito de estabilizadores
primários e secundários, onde demonstraram ser o LCA o restritor primário da
translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, promovendo um total de 87,2%
de restrição a carga colocada em 30º de flexão. A 90º, essa restrição foi de
85,1%. O restante dos ligamentos e estruturas capsulares contribuem cada um em
menos de 3% do total de forças restritivas.
Almeida (2003) esclarece que além de restritor primário a translação tibial
anterior, o LCA também proporciona resistência primária ao deslocamento medial
da tíbia na extensão total e em 30% de flexão; e que uma função secundária do
LCA é resistir a rotação tibial, especialmente no sentido da extensão total
sendo que demonstrou que ele funciona como um maior restritor à rotação tibial
interna que à externa. O LCA também funciona como um restritor secundário de
menor porte para as rotações em varo-valgo na extensão plena.
4. Mecanismos de Lesão
Dehaven (1978) demonstrou em estudos realizados, que 59% das lesões agudas do
LCA eram associadas com participações em esportes.
Camanho (1996) relata que estudos epidemiológicos realizados nos Estados
Unidos da América mostraram que 70% dessas lesões estão associadas à pratica
esportiva competitiva ou recreacional.
Almeida (2003) mostra que em joelhos lesados, que demonstraram hemartrose
imediata, o LCA está envolvido em 72% dos casos.
Malone et al (2000) descreveram que as lesões do LCA podem ser devidas a
vários mecanismos diferentes: rotação externa, abdução e forças que incidem
diretamente sobre a face anterior da tíbia; rotação interna do fêmur sobre a
tíbia; e hiper-extensão do joelho.
Araujo (2003) exemplifica que os mecanismos e lesão dizendo que o mecanismo de
carga em valgo em combinação com rotação tibial externa ocorre tipicamente nas
tentativas de manobra com cortes rápidos com o pé de contato com o solo e o
joelho em flexão. Isso é comum nos jogadores de futebol. E o mecanismo
envolvendo a hiperextensão do joelho com rotação tibial interna, é menos comum
e acometem jogadores de basquete ou ginastas, cujas lesões ocorrem com
freqüência quando descem após um salto.
Fatarelli (2003) relata que no momento da lesão, o paciente geralmente
experimenta um fenômeno especifico associado com lesão do LCA. A queixa mais
comum é sentir um “estalido” (popping) ou “rangido” (cracking) dentro da
articulação. Simultaneamente, o paciente sente que há uma sensação de falseio,
“giving way”, seguindo de uma incapacidade de deambular sobre a extremidade.
Rockood et al. (1994) citando Noyes, inúmeros testes descritos relatam que o
ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso
antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforços, já em
atividades normais é exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do
LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, reduzindo este índice
de acordo com a idade.
Esta lesão é ocasionada por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão,
onde freqüentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais,
ambas envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (Camanho, 1996).
Para Nabarrete (2003), as lesões do ligamento cruzado anterior podem ser
graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema,
sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional;
II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontra-se
rompidos, seguido de instabilidade na articulação não demonstrando perda
completa da integridade dos ligamentos; III lesão do tipo grave, havendo
rompimento completo das fibras ligamentares.
5. Avaliação
Segundo Barreto (2001) o diagnóstico correto de praticamente todas as lesões
ligamentares do joelho pode ser verificado por meio de anamnese e exame físico
bem realizados.
Na anamnese Camanho (1996) diz que o paciente descreve o primeiro episódio de
entorse (ou episódio agudo) e nesta descrição é importante ressaltar a
localização e hora do início da dor, presença de estalido ao trauma
(acredita-se atualmente que o estalido seja causado por lesão osteocondral no
momento da ruptura ligamentar), sensação de falseio do joelho e subseqüente
incapacidade de carga total (deambulação) e de retorno à atividade esportiva.
A presença de edema localizado, a presença e o tempo de instalação de derrame
articular (em geral, quando em menos de duas horas, sugerem hemartrose, quando
mais de oito horas, sinovite traumática) também devem ser questionados e/ou
examinados. È importante também perguntar sobre o mecanismo de trauma e se
este trauma foi com ou sem contato.
O nível de atividade esportiva do paciente antes e após a lesão ligamentar
também deve ser considerado, bem como suas expectativas com o tratamento. Um
dos meios de quantificação deste nível de atividade física é a escada de
Tegner, que gradua a atividade esportiva profissional do paciente numa escala
de 0 a 10.
Quanto à atividade funcional do paciente com instabilidade anterior, existem
várias escalas funcionais descritas na literatura: as mais conhecidas são as
de Marshall e a de Lysholm.
Camanho (1996) adverte sobre a importância de descartar que o foco principal
da dor seja na borda medial da patela. Se esse for caso, pode significar
sub-luxação ou luxação prévia da rótula, lesão erroneamente diagnosticada, com
freqüência, como lesão ligamentar. E se passar despercebida, será tratada
incorretamente. Mesmo no joelho com instabilidade crônica, a instabilidade
fêmoro-patelar deve ser descartada.
O exame físico, como diz Barreto (2001) deve ser iniciado com a inspeção do
eixo dos MMII na busca de deformidades, particularmente as assimétricas
compreendendo o joelho afetado.
Camanho (1996) ressalta que tão importante quanto graduar a instabilidade é a
sensação do término do deslocamento (“end point”), Este “end point” pode ser
macio ou duro. Uma gaveta anterior pequena com um “end point” macio pode ser
considerada positiva. Esta sensação vale para todos os testes ligamentares em
estresse.
A habilidade do examinador em demonstrar a anteriorização anormal da tíbia num
joelho onde há ruptura do LCA depende de vários fatores: relaxamento do
paciente, precisão de examinador em aplicar corretamente a força de
anteriorização da tíbia nos joelhos lesados e contra-lateral, habilidade do
mesmo em detectar movimentos articulares anormais e, ainda, graduar o “end
point”.
Existe uma grande variedade de testes para avaliar a integridade do LCA como
descreve Dehaven (1978). O teste de mais importante é o teste de Lachman, que
é efetuado ao se aplicar pressão anterior à tíbia proximal, enquanto o joelho
é sustentado em 20 a 30 graus de pressão.
Outro teste, o da gaveta anterior, onde o quadril é flexionado até 45º de modo
a relaxar a musculatura isquiotibial, sendo o joelho flexionado até 90º; o
examinador estabiliza o pé com sua nádega e força a tíbia nos sentidos
anterior e posterior.O teste é feito com o pé em posição neutra e em rotação
interna e externa para avaliar a integridade do cruzado, bem como a cápsula. A
frouxidão antero-medial é avaliada com o pé em RÉ, e a frouxidão
antero-lateral, com o pé em RI.
6. Cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado
anterior
Para Insall (1984) o objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o
limite normal de movimentação do joelho.
Segundo Dehaven (1978) o tratamento cirúrgico da ruptura completa do LCA deve
levar em consideração fatores relativos ao paciente, tais como idade, sexo,
estilo de vida (pacientes que praticam regularmente esportes), lesões do
joelho concomitantes e expectativas para o futuro.
A intervenção cirúrgica pode ser feita de quatro maneiras: através da
reparação primária, reconstrução extra articular, reconstrução intra-articular
ou a combinação de reconstrução extra articular com intra-articular.
Atualmente, a maioria dos cirurgiões ortopédicos usa reconstruções com enxerto
autógeno intra-articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatômico.
Camanho (1996) diz que dentro das técnicas intra articulares, os possíveis
substitutos do LCA são: terço médio do tendão patelar; tendões flexores;
fascia lata; ligamentos sintéticos e tecido homólogo conservado.
Um estudo realizado por Butler et al (1984) demonstrou que a força da
interface LCA-osso era de aproximadamente 1,725N e a de um enxerto osso–tendão
patelar-osso era de 2,900N (168% do necessário para que houvesse falha da
interface LCA–osso).
Este mesmo estudo informou que a força do tendão semitendinoso era de 2.216N
(70%), do tendão grácil era de 838N (49%) e trato ileotibial distal media
1.868N (108%). E partindo do princípio que o enxerto ideal deve ter sua força
de tensão igual ou maior que a força do LCA original; que Butler et al (1984)
dizem que o tendão patelar parece ser o tendão de escolha.
Camanho (1996) propõe a colocação de um dreno aspirativo após o fechamento,
que permanece em torno de 24 a 48 horas.
7. Ligamentização do Enxerto
No tratamento fisioterápeutico pós-cirúrgico, o processo de ligamentização do
enxerto deve ser respeitado. Para isso o conhecimento de alguns princípios
histológicos e de biomecânica do ligamento normal e do enxerto é fundamental e
de grande importância, principalmente para a compreensão dos tempos de
reabilitação. Segundo Halling e col. (apud Camanho, 1996), após dois dias de
cirurgia, verifica-se neste tendão patelar usado como enxerto uma dramática
diminuição da celularidade, até que por volta dos 14 dias encontra-se
totalmente acelular.
Entre a quarta e a oitava semana do pós-operatório, verifica-se o início de
proliferação celular a partir da periferia. Por volta da 12ª semana,
verifica-se proliferação celular por toda a matriz de colágeno, estas celular
começam a se assemelhar com as células do LCA normal, porém em numero
reduzido. Em torno da 16ª semana é descrita grande proliferação de células por
toda a matriz que diminui por volta da 24ª a 26ª semanas, quando os núcleos
das células se assemelham muito ao do LCA normal. Com 52 semanas, o aspecto do
enxerto é histologicamente muito parecido com o ligamento normal.
Existem três parâmetros biomecânicos que diferenciam um tendão de um
ligamento: as ligações cruzadas, o tipo de colágeno e o total de
glicosaminoglicanos. Ao final da primeira semana, após a cirurgia, o enxerto
do tendão mostra uma fragmentação importante em suas fibras colágenas. Por
volta da 16ª semana. Após aproximadamente 30 semanas, as ligações cruzadas do
enxerto se pareciam muito com a do LCA normal, apesar de sua concentração não
ser a mesma.
Os tipos de colágeno variam bastante entre o ligamento normal e o enxerto. O
tendão normal apresenta colágeno tipo III, enquanto o LCA normal é composto de
14% deste tipo de colágeno. Após duas semanas de pós-operatório, já se
evidencia a formação de colágeno III neste tendão enxertado, e com 30 semanas
a concentração desta estrutura se assemelha com a do LCA, embora a percentagem
seja maior do que no ligamento normal. Nesta mesma ocasião verifica-se que a
concentração de glicosaminolicanos no enxerto é semelhante a do LCA normal,
embora também um pouco aumentada.
Outra diferença entre o ligamento e o tendão é a presença de elastina no
primeiro, o que confere certa elasticidade. O mesmo não ocorre no tendão, já
que é o músculo responsável pela elasticidade.
A adaptação do enxerto dependerá basicamente de sua reintegração vascular.
Durante as primeiras quatro, a seis semanas o enxerto será envolvido por um
tecido sinovial vascularizado que parece se originar tanto da gordura
infrapatelar, quanto da própria sinóvia. Uma vascularização intrínseca foi
notada no enxerto por volta de oito a dez semanas após a sua implantação. Após
aproximadamente vinte semanas, a vascularização do enxerto estará quase
completada.
O processo de reabilitação tem grande importância na fase de formação do novo
colágeno. A movimentação precoce e a tensão sobre o enxerto são fundamentais
para a reorganização e a disposição ordenada das fibras colágenas.
8. Tratamento proprioceptivo no pós-operatório
Fatarelli (2003) afirma que logo após a cirurgia é comum a presença de dor e
edema. Em seguida acontece uma diminuição da ADM, existindo uma grande
possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada
por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados
pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à
diminuição de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possível
inibição reflexa do músculo quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a
elevação do membro, ajudando na diminuição do edema.
Conforme Fatarelli (2003), pela presença de edema e dor a ADM pode
apresentar-se limitada, já com a redução do edema e da dor pode-se iniciar uma
movimentação passiva visando a recuperação da mesma. É recomendado ainda que
as tarefas realizadas envolvam pouco ou nenhum esforço do ligamento cruzado
anterior evitando assim lesões adicionais que agravem o quadro do paciente. Em
uma fase mais avançada da recuperação são introduzidas tarefas com contração
isométrica exigindo assim maior esforço do ligamento.
O mesmo autor observa que o treinamento com exercícios de resistência em
longas séries de repetições e baixa carga devem ser iniciados na fase primária
do tratamento, já os exercícios de força com poucas repetições e altas cargas
devem ser realizados posteriormente.
Deve ser realizado ainda um treinamento proprioceptivo, este treinamento é
fundamental em exercícios que estimulam resposta muscular. Podem ser usados
como exercícios de ganho de propriocepção os que estimulam a capacidade do
paciente em reconhecer a posição estática ou dinâmica em que a articulação se
encontra, (Fatarelli, 2003).
Segundo Araújo et al. (2003), relata que os exercícios e técnicas
proprioceptivas são de importância fundamental devendo ser obrigatórios, em
todos os programas de reabilitação das lesões de ligamento cruzado anterior,
citam ainda que há uma maior necessidade de investigações cientificas para uma
melhor confirmação a respeito da propriocepção.
Para Almeida (2003), a fase pós-operatória imediata tem como meta controlar a
dor e o inchaço, iniciar e manter a extensão completa, impedir a atrofia
muscular e iniciar o treinamento da marcha. Logo após a alta hospitalar deve
ser iniciado a fase de reabilitação tendo esta como meta inicial , manter a
extensão completa, manter a mobilidade patelar normal, aumentar a amplitude de
movimento e desenvolver força muscular suficiente para o desempenho das
atividades de vida diária. O início da terapia tem como meta obter a completa
flexão durante as seis primeiras semanas, nesta fase é realizado extensão
ativo assistida com auxilio da perna contra-lateral. Um dos principais
objetivos desta fase é desenvolver resistência muscular, para que o paciente
possa deambular sem o auxilio de muletas. Muitos pacientes conseguem deixar de
usar muletas na segunda a quarta semana, quando a dor e o edema são mínimos e
controle muscular do membro inferior está presente. Antigamente, a maioria dos
programas de reabilitação pós-cirúrgico de ligamento cruzado anterior davam
enfoque aos exercícios de cadeia cinética aberta, exercícios estes realizados
com o pé, em posição livre ou não estacionária. Um exemplo clássico de um
exercício de cadeia cinética aberta é aquele de extensão do joelho. Na posição
sentado os exercícios de cadeia cinética fechada. realizados com o pé na
posição fixa, reduzem as forças de translação tibial anterior da tíbia sobre o
fêmur, dando carga compressiva fisiológica a articulação. Quando o paciente
atingir a flexão completa inicia-se um programa com bicicleta ergométrica,
onde a meta é pedalar pelo menos 20 minutos por dia com o aumento gradual da
resistência respeitando a tolerância do paciente. Já na quarta semana após a
cirurgia, o paciente pode iniciar outros exercícios em cadeia cinética
fechada, como subir degraus. Pode também ser iniciado um programa de natação
em torno da terceira ou quarta semana. Os exercícios de natação incluem
exercícios de chutar com uma prancha, bicicleta aquática e caminhada e corrida
dentro da água.
Conforme Almeida (2003), a fase intermediária de reabilitação começa em torno
de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase,
a finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força
muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças
intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas
excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo.
O mesmo autor ainda cita que os exercícios isométricos para o fortalecimento
dos isquiotibiais podem ser iniciados. O paciente é orientado a aumentar o
tempo dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O
programa de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por
dia. A dor patelofemoral é comumente encontrada nas reconstruções do ligamento
cruzado anterior, sendo uma das razões mais comuns de impossibilidade de se
prosseguir no programa de reabilitação. É importante tentar minimizar sua
ocorrência, por uma série de razões.
Almeida (2003) ainda relata que, na fase final as metas são continuar o
fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de
corrida, indicar o treinamento da agilidade e retornar aos esportes. Deve ser
dada continuidade ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o
paciente não apresentar dor ou edema, tiver ADM total e não ter marcha
claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, é iniciado um
programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote
dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer
exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for
capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte
minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre. É permitida
apenas corrida em linha reta, em superfície nivelada ou macia. São realizados
tanto movimentos de corrida para frente que enfatizam a função do quadríceps,
como para trás, que focalizam a função dos músculos isquiotibiais. O paciente
deve ser controlado de perto para se detectar a ocorrência de dor ou edema. É
então adicionado ao programa o exercício de pular corda, que desenvolve tanto
a resistência muscular como a propriocepção da articulação. Antes de se
avançar para os exercícios de agilidade, o paciente deve ser capaz de
completar o programa de corrida com velocidade sem dor ou edema.
Posteriormente, a maioria dos pacientes está pronta para começar os exercícios
de agilidade. Quando o paciente puder completar os exercícios de agilidade sem
apresentar dor ou inchação, poderão ser iniciados exercícios específicos para
esportes.
De acordo com Malone. (2000), o programa de tratamento consiste em exercícios
de equilíbrio, de estabilidade articular dinâmica, exercícios pliométricos,
exercícios de agilidade e exercícios específicos para o esporte. Este programa
esta dividido em algumas fases. Fase pós-operatória precoce tem como meta a
extensão passiva completa e redução do edema, inicia-se pós alta hospitalar
onde é realizado um programa com o objetivo do ganho de ADM completo e redução
de edema. São utilizados para redução do edema, exercícios de dorsiflexão, e
flexão plantar associados com elevação do membro. São utilizadas ainda muletas
até restauração da extensão completa do joelho.
Os mesmos autores ainda relatam que na fase onde se inicia a marcha, deve-se
ter como objetivo adquirir a marcha normal, controle e equilíbrio em apoio
bipodal, controlar o equilíbrio em apoio unipodal e controle da estabilidade
da perna não lesada. O tratamento é realizado com o auxilio de muletas sendo
liberada descarga de peso conforme a tolerância do paciente, é utilizado
crioterapia pós o treinamento na intenção de evitar o edema, os exercícios são
realizados em bicicleta ergométrica, marcha no chão, marcha no rolo,
exercícios de agachamento e exercícios para o gastrocnêmio, exercícios
iniciados com apoio de uma perna, a não lesada, sendo progressivos para a
perna lesada, exercícios de equilíbrio, exercícios de avanço e exercícios de
degraus. Na fase de equilíbrio e estabilidade articular dinâmica, tem como
objetivo o controle de equilíbrio tanto bipodal como unipodal, controle de
equilíbrio em superfícies irregulares. O treinamento é feito com apoio
unipodal na esteira de equilíbrio e com os olhos fechados, é utilizado
exercícios no step e equilíbrios de alcance utilizando a perna lesada, é
realizado ainda exercícios de subida de degraus com ambas as pernas. Já na
fase de fortalecimento muscular, tem como meta o fortalecimento muscular são
realizados exercícios de deslizamento, apoio em uma perna com carga e olhos
fechados, agachamento no step sendo progressivo o aumento da flexão, exercício
de avanço com carga e é iniciado o salto com duas pernas.
Para Ayala (2003), após a cirurgia, o membro é amparado por um gesso ou uma
atadura de pressão e tala posterior, devendo com isso ser aplicados exercícios
de glúteos, exercícios isométricos para quadríceps e movimentos para os pés,
que promoverão uma contração satisfatória do quadríceps somente quando a dor
diminuir e a elevação do membro inferior estirado não são geralmente tentada
nos primeiros dias. Quando a imobilização é removida, são iniciados exercícios
de mobilização e de fortalecimento do joelho, devendo-se tomar cuidado de
evitar excessivos movimentos de alavanca no joelho até que a incisão
cicatrize. A hidroterapia é uma forma efetiva de tratamento nos estágios
iniciais da imobilização, o calor e apoio da água, ajudando a vencer a
apreensão e facilitando o movimento ativo. A tala posterior é mantida durante
a marcha até que o paciente consiga a extensão total ativa do joelho, flexão e
bom controle do movimento. Uma vez restabelecida a confiança em si próprio, a
reabilitação avança rapidamente e o paciente retoma gradualmente suas
atividades normais. Podem ser fornecidas, com o término da terapia, indicações
principalmente para de como evitar um novo episódio de lesão. As principais
são: deve ser feito um bom alongamento antes e depois de cada treino, tornar
cuidado com os excessos, principalmente após o treino quando o seu corpo já
está aquecido, aquecer bem o corpo antes de treinos fortes ou dias frios,
cuidar sempre dos seus músculos, deixando-os fortalecidos, nunca ultrapasse o
limite do seu corpo.
9. Conclusão
De acordo com a revisão bibliográfica realizada, muitos fatores contribuem
para o sucesso no tratamento dos pacientes que sofrem lesão do ligamento
cruzado anterior. Dentre estes fatores destacam-se: a técnica cirúrgica
utilizada, o tipo de enxerto selecionado, a recuperação funcional, a motivação
do paciente e o comprometimento do mesmo com o tratamento.
As metas da reabilitação irão depender basicamente das necessidades de cada
paciente que serão ditadas pelo grau da lesão ou pelos objetivos e
expectativas deste individuo quanto a sua atividade futura.
Com relação aos protocolos de tratamento, é importante que os fisioterapeutas
tenham em mente que a velocidade de evolução dos mesmos dependerá de cada
paciente. Assim, um paciente com evolução mais rápida poderá ter seu protocolo
mais acelerado, respeitando, é claro o processo de ligamentização do enxerto
e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo, sinais de falha do
enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve ter sua
evolução no tratamento realizada de forma mais lenta.
Referências Bibliográficas
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Disponível em: http://www.mfafisioterapia.hpg.ig.com.br. Acesso em 24 set.
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