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Introdução
A luxação do ombro (luxação glenoumeral) é a perda da relação anatômica normal
entre a cabeça do úmero e o ombro (cavidade glenóide). Quanto à etiologia, pode
ser traumática ou atraumática.
A traumática ocorre após o mecanismo violento em pacientes com estrutura óssea e
cápsula ligamentar previamente íntegros. Nesses casos, geralmente ocorre
desinserção ou ruptura desses estabilizadores da articulação, o que pode levar à
recorrência da patologia.
Na atraumática há alterações preexistentes que favorecem a luxação (ou
subluxação) mesmo na ausência de grande trauma. Esses pacientes geralmente
apresentam hipermobilidade geral em outras articulações.
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Anatomia Funcional
O uso de comum da palavra articulação ao se referir a articulação
escápula-umeral, refere-se somente a uma das sete articulações que formam o
conjunto do ombro. Como todas essas articulações são separadas e conjuntamente
importantes para a função normal e como o comprometimento de uma delas pode
provocar comprometimento de todos, é desejável um termo coletivo. O termo
cintura escapular, é preferível se goza da definição de “mecanismo braço-tronco
ou articulação torácica – escápula-umeral”.
A cintura escapular é um conjunto de sete articulações todas movendo-se em
sincronismo. É a mais móvel de todas as articulações do corpo.
As articulações que compõem a cintura escapular são:
1 – Glenoumeral;
2 – Supraumeral;
3 – Acromioclavicular;
4 – Escapulocostal;
5 – Esternoclavicular;
6 – Esternocostal;
7 – Costavertebral.
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Durante quaisquer movimentos das articulações do ombro, o tendão não desliza
dentro do sulco, mais fica fixo e o úmero desliza ao longo do tendão. Fleter e
supinar o antebraço sobre o úmero, uma ação do bíceps, faz com que o tendão
retese, mas não deslize ou se mova dentro do sulco.
Os movimentos da cintura escapular, em seu conjunto, normalmente são descritos
em relação a escapula, pois os movimentos da clavícula ocorrem devido a
hipermobilidade da escápula.
Articulações Glenoumeral
Em torno da borda da cavidade par torná-la mais funda há uma orla conhecida como
labioglenoidal . Este lábio originariamente considerado um processo
fibrocartilagenoso, não tem cartilagem, mas é principalmente composto de tecido
fibroso, uma prega redundante da cápsula anterior.
Esta prega e aparentemente o lábio, desaparecem quando o úmero externamente.
Há uma discrepância marcante entre a área de superfície e a cintura da
cardodeglenóide e a face convexa da cabeça do úmero. Somente uma pequena porção
da cabeça do úmero está em contato com a cavidade em qualquer movimento. Esta
relação articular incongruente requer um movimento de articulação plena, mais do
que o movimento tipo enertrose da articulação do quadril.
Esta relação instável, porém móvel, requer ações musculares síncronas para sua
manutenção.
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Movimento Glenoumeral
O movimento da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide da escápula é complexo,
pois a superfície articular maior do úmero a “porção macho” da articulação é
maior em área e menos convexa do que a cavidade glenóide “porção fêmea”. O
movimento glenoumeral é um deslizamento de duas superfícies incongruentes. A
abdução do braço num plano frontal é possível somente pela depressão do úmero
para passar sob o arco córaca-acromial.
O movimento glenoumeral exige abdução simultânea do braço com depressão da
cabeça do úmero. Este movimento se dá pela ação coordenada dos músculos da
bainha músculo-tendinea e do músculo deltóide. Este movimento faz parte do
rítimo-escápula-umeral.
A Articulação Supraumeral
A articulação supraumeral não corresponde a definição de “juntura” um
articulação, mais ou menos móvel entre dois ou mais ossos. A articulação
supraumeral é mais uma juntura protetora entre a cabeça do úmero e um arco
formado por um ligamento triangular largo ??? ligando, ligando o acrônio ao
processo coracóide. O arco coraco-acromial preveni traumas vindo de cima sobre a
articulação escápula umeral ou a cabeça do úmero e também preveni um
deslocamento para cima do úmero. Sua proximidade ao úmero em sua face interior
apresenta um obstáculo à abdução do úmero num plano frontal.
Quando o braço abduz a tuberosidade maior deve passar sobre o ligamento córaco
acromial e sem comprimir os tecidos englobados. O movimento requer um
coordenação muscular exata, frouxidão das partes mole e uma rotação correta do
úmero. Comprometimento de qualquer destes fatores resultará num movimento
deficiente, dor e incapacidade.
Movimento Escapular
A escápula move-se de maneira deslizante sobre a parede torácica, em torno da
articulação torácica escapular. O movimento se dá na extremidade distal da
clavícula, a articulação acromioclavicular, em virtude do movimento e da rotação
da clavícula. O movimento da escápula é produzido sobre tudo por dois músculos,
o trapézio, e o serrátil anterior.
A ação conjunta do trapézio superior e inferior e do serrátil, provocam a
rotação da escápula sobre o eixo da articulação acromioclavicular e elevam a
cavidade glenóide.
Movimento Escápulo-Umeral
A elevação em abdução do braço no plano frontal partindo da posição
pendente ao lado do corpo até a extensão total sobre a cabeça com as palmas
voltadas uma para outra, é um movimento uniforme síncrono compreendendo todos os
componentes do conjunto da cintura escapular. O movimento deve ser uniforme, sem
esforço demandando uma completa amplitude de movimento em cada articulação e um
equilíbrio muscular bem coordenado. Damos ênfase ao movimento conjunto normal,
porque o conhecimento e a avaliação do menor desequilíbrio é da mais leve
limitação devem ser reconhecidos para avaliar a dor que causa o comprometimento
do ombro.
A escápula roda para manter a estabilidade mecânica da articulação
escapula-umeral e a eficácia do músculo deltóide. O deltóide, como todos os
músculos é o mais eficaz em sua posição de repouso, o ponto intermédio entre
seus extremos de mobilidade, O deltóide está em posição de repouso quando o
braço está pendendo ao longo do corpo.
A abdução encurta o músculo e ao atingir os 90º de abdução e rotação da
escápula, atinge-se o máximo de contração. O deltóide então quase não consegue
sustentar o braço. A rotação da escápula é o que mantém o comprimento ideal do
deltóide durante a abdução.
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Articulação Acromioclavicular e Esternoclavicular
A clavícula esta firmemente presa à escápula pelo ligamento córaco-clavicular,
Dois fascículos resistentes, ambos denominados de ligamento lateral trapezóide e
o medial conóide, formam o ligamento córaco-clavicular. O ligamento
córaco-clavicular. O ligamento córaco clavicular, por suas inserções em forma de
esteio, foi outrora considerado instrumental em manter a escápula afastada da
parede torácica e dar estabilidade a articulação acromioclavicular.
A articulação esternoclavicular: Os ligamentos esterno claviculares anterior e
posterior reforçam a frouxa cápsula fibrosa e um ligamento interclavicular une
as duas clavículas. A estabilidade da articulação é dada pelo ligamento
costoclavicular. Este ligamento estabiliza a clavícula contra a ação muscular e
atua como fulcro para todos os movimentos da cintura escapular. Apesar de seu
uso excessivo ao contrário da articulação acromioclavicular, as alterações
degenerativas ocorrem tarde na vida e são discretas, com um comprometimento
funcional mínimo.
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Movimento conjugados da cintura escapular
Ao levantar o braço em abdução o úmero e a escápula movem-se em compasso, de
modo que para cada 15º de abdução total do braço, 10º se dão na articulação
escápula umeral com 5º correspondentes a rotação da escápula.
A elevação total do braço sobre a cabeça (180º) necessita de 60º de rotação
escapular para alterar o ângulo.
A movimentação da articulação esternoclavical é possível em todos os planos. A
clavícula e a escápula são elevados pelo trapézio e outros músculos acessórios
que se inserem à clavícula.
Mecanismo da Luxação
As luxações anteriores resultam de lesões por abdução rotação externa. O trauma
em geral, pega desprevenidos os músculos que protegem a articulação ou tem a
força suficiente para sobrepujar os músculos. Nos mais moços, os ligamentos
glenoumerais anteriores “cedem” enquanto nos mais velhos os sustentáculos
posteriores, o tubérculo maior que os tendões supra e infraespinhais laceram,
permitindo que a cabeça do úmero “role” sobre a borda anterior. A cápsula e os
ligamentos glenoumerais permanecem intactos.
Uma das explicações freqüentes para a luxação anterior e segundo Codman. ”Teoria
da hiperextensão”. A abdução com o úmero em rotação interna ou flexão para
frente, com o braço em rotação interna ou flexão para frente, com o braço em
rotação externa é estrita pelo arco acromial. A elevação forçada ao atingir este
ponto de impedimento desloca a cabeça proximal fazendo com que desça e venha
para frente. Na maioria das vezes a luxação é causada por uma queda sobre o
braço estendido, o trauma impele a cabeça para frente contra a cápsula anterior.
A luxação posterior, apesar de rara, deve ser reconhecida logo, caso contrário,
a redução se torna difícil e podem aparecer complicações pós-redução. Na luxação
posterior encontra-se a cabeça, atrás da escápula em geral resultado de um
trauma ao braço fletido e abduzido. O trauma é com freqüência uma pancada na
frente do ombro, provocando um impacto violento para trás da cabeça. A luxação
posterior poderá ocorrer durante uma convulsão.
Sintomas
Após o tratamento de um episódio inicial com redução
e imobilização temporária, o paciente refere que sente insegurança para
determinadas atividades e movimentos (geralmente abdução e rotação externa,
pois a instabilidade anterior é mais freqüente). Pode ocorrer dor, embora
não seja o sintoma mais comum (exceto durante o episódio traumático agudo).
Eventualmente ocorrem novas luxações, e com a progressão da lesão anatômica
cada vez o ombro "sai do lugar" com maior facilidade e com menor trauma..
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Com o passar do tempo, atividades como praticar natação, dirigir um carro ou até
pequenos movimentos ao dormir podem causar novo episódio
Nas instabilidades atraumáticas, geralmente desde a adolescência ou juventude o
paciente apresenta uma sensação de insegurança no ombro, que por vezes é
bilateral, geralmente multidirecional, e sem episódio traumático agudo. A
subluxação com redução espontânea é um achado clínico freqüente nesses casos.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e a anamnese e o exame físico são fundamentais. A
classificação é importante para planejar o tratamento. É importante determinar a
etiologia (traumática ou atraumática), a direção (anterior, posterior,
multidirecional), além de outras características da instabilidade.
Além da história, que geralmente é típica, há manobras no exame físico que
confirmam o diagnóstico:
Exames do ombro
Sintomas
A dor pode se irradiar para o braço. O ombro é uma região comum de dor referida
da espinha cervical, coração, mediastino e diafragma.
Sinais
O paciente deve sempre ser examinado de frente e de costas, todo membro
superior, pescoço e tórax devem ser incluídos.
Inspeção
Pele – observam-se cicatrizes ou fístulas, não esquecer a axila.
Forma assimétrica dos ombros, escápula, atrofia do deltóide ou rotadores curtos
e luxação acromioclavícula, são melhor vistos por trás, tumefação da articulação
ou atrofia dos músculos peitorais são mais evidentes se vistos pela frente um
derrame articular pode apontar na axila.
Posição: se o braço está bloqueado em rotação interna, há possibilidade de
luxação posterior do ombro.
Palpação:
Pele, tecidos moles, proeminências óssea.
Testes ortopédicos
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Teste de apreensão |
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Teste de esforço de Norwood |
Os exames radiológicos complementam o diagnóstico e
ajudam a identificar lesões associadas, importantes no planejamento do
tratamento.
Quando são necessárias mais informações sobre o complexo cápsulo-ligamentar
pode-se indicar a artro-ressonância magnética.
Tratamento
Inicialmente de forma conservadora, que consiste em reforço muscular
compensatório. Os músculos da cintura escapular auxiliam na estabilização
dinâmica do ombro e sua força e função adequadas são fundamentais no tratamento.
As luxações atraumáticas (geralmente bilaterais e multidirecionais) respondem
melhor ao tratamento conservador.
Na maioria das luxações traumáticas e nas atraumáticas que não respondem ao
tratamento está indicada cirurgia. Há várias técnicas cirúrgicas, sendo que as
melhores e mais atuais preconizam correção da lesão fundamental de Bankart (desinserção
da cápsula anterior e do labrum Juno à glenóide), quando essa estiver presente,
associada ou não a uma capsuloplastia.
Em geral, é possível fazer a redução fechada das luxações anteriores sem
complicações. Uma tração delicada e a anestesia são aplicadas com o paciente em
decúbito ventral sobre a mesa, com o braço pendente. A redução em geral é
conseguida. O método hipocrático origina, ainda é usado.
A tração é aplicada ao braço com este ao longo do corpo, enquanto o pé descalço
do cirurgião é calçado contra a axila, com contrapressão. Enquanto é aplicada a
tração o braço é trazido para o corpo: assim a cabeça é levada para fora em
torno do fulvro criado pelo pé do manipulador.
Nenhuma discussão sobre a redução fechada de uma luxação anterior seria
completa, sem mencionar o método de krocher. Uma certa habilidade e uma
delicadeza são necessárias para esta manobra. Freqüentemente, a redução pode ser
feita sem ser pelo cirurgião. Um "click", em geral considerado a redução, pode
simplesmente ser uma modificação de uma forma de luxação para uma outra, não um
a redução completa. A fase de rotação externa da manobra, pode lacerar o
subescapular ou mesmo causar uma fratura em espiral do úmero.
Após a redução, o braço é preso à parede torácica numa tipóia para evitar a
rotação externa. Durante esta imobilização por três semanas, a tala é removida e
devem ser iniciados exercícios ativos para fortalecer a abdução, a rotação
interna, e abdução com o úmero em rotação interna, estes supervisionados e
encorajados não devem ser feitos exercícios ativos assistidos e não devem ser
feitos os passivos de estiramento. Aqui, os exercícios isométricos ativos são
muitos valiosos.
Se houver uma divulsão do tendão ou uma fratura por arrancamento do tubérculo
maior do úmero, o braço deve ser imobilizado para manter o úmero
horizontalmente, numa posição abduzida, de rotação externa e flexão para frente.
Mantém-se esta posição por uma tala em asa.
A redução de um deslocamento posterior se faz geralmente sob anestesia geral.
Uma tração delicada, na linha do úmero, com uma pressão exercida simultaneamente
por detrás trará a cabeça para dentro da cavidade glenóide. Pode ser necessária
a rotação externa do úmero para reduzir a luxação. Uma vez em rotação externa e
abdução leve, com o úmero (cotovelo) ligeiramente atrás da linha mediana do
tronco. Em três sem]manas, são iniciados os exercícios ativos, evitando Qualquer
estiramento passivo e são imperativos os exercícios de movimento.
As luxações de longa duração, nos quais há alterações da glenóide; velhas
luxações não percebidas; lacerações da bainha músculo-tendínea, fraturas por
arrancamento não reduzidas, etc.; podem exigir uma redução a céu aberto.
Nas pessoas mais idosas com uma luxação anterior, a laceração das estruturas
posteriores prolonga a convalescença; e em via de regra há um certo
enrijecimento, dor e incapacidade. O tratamento dos pacientes mais idosos difere
dos mais jovens, porque apesar de novas luxações serem raras, há enrijecimento e
dor freqüentes. Visto isto, a imobilização deve ser evitada e, após dez dias,
iniciados os exercícios pendulares, A intervenção cirúrgica de luxações
anteriores recorrentes aplica qualquer processo que irá fortalecer a capsula
anterior da articulação ou impedir a rotação externa. Na luxação posterior pode
ser necessário transplantar o subscapular.
A redução a céu aberto de fraturas por arrancamento do tubérculo maior, é
indicada quando a redução fechada deixou um fragmento deslocado 1 cm ou mais. É
necessária a fixação por pino deste fragmento. Uma luxação menor com o periósteo
íntegro, irá cicatrizar após a aproximação por redução fechada.
As complicações das luxações, que não sejam lacerações do tendão supraespinhal e
fraturas com arrancamento de tubérculo maior, incluem lesões aos nervos e vasos
sangüíneos. As lesões nervosas ao plexo braquial em geral implicam o fascículo
posterior; portanto como músculos inervados são o deltóide, o tríceps, o grande
dorsal e o redondo maior há uma debilidade dos extensores, elevadores e da
rotação interna do braço. Enquanto lesões nervosas são raras em fraturas da
extremidade superior do úmero, são freqüentes nas luxações. O nervo axilar pode
ser lesado quando circunda em torno do colo cirúrgico do úmero e assim causar
paresia ou paralisia do músculo deltóide.
Podem ser lesados os vasos sangüíneos axilares, com a mão se tornando azulada
depois fria e pálida - uma deficiência de pulsação - e um edema sendo percebido
na axila. Uma avaliação precoce e uma intervenção cirúrgica de emergência são
imperativos.
Prevenção
Nos pacientes com hipermobilidade global, o treinamento muscular
adequado pode ser eficaz. É difícil prever a ocorrência de uma luxação
traumática, embora um condicionamento físico adequado seja sempre útil,
especialmente em atletas. Uma vez ocorrida a luxação traumática, é grande a
possibilidade de se tornar recidivante, principalmente em jovens
Bibliografia
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Manole. 1999.
Cailliet, R. Sindrome Dolorosa – Ombro. Ed. Manole. 1975.
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Miranda, E. Bases de Anatomia e Cinesiologia. Rio de Janeiro. Sprint. 2000
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