Referência  em  FISIOTERAPIA  na  Internet

 www.fisioweb.com.br 

¹ Faculdade Integrada do Recife, FIR
² Prof. da Universidade Potiguar, UnP
³ Md Ortopedista Especialista em Cirurgia de Joelho da Casa de Saúde São Lucas

PROPOSTA DE PROTOCOLO HIDROCINESIOTERAPÊUTICO EM PÓS-OPERATÓRIO DE MENISCO LATERAL DISCÓIDE

RESUMO

Um menisco discóide é uma anomalia congênita com etiologia ainda desconhecida, que pode ser assintomático ou sintomático. O segundo gera no paciente quadro clínico principalmente de dor, bloqueio articular. Dentre os recursos para tratamento fisioterápico, a hidroterapia, através de seus benefícios, nos permite propor um protocolo de atuação, com exercícios que o paciente se encontra impossibilitado de realizar no solo, realizando-os sem riscos. O artigo aborda o tipo de menisco em questão, suas características e classificação, tratamento médico, noções sobre o tratamento com hidrocinesioterapia e a proposta do protocolo de hidroterapia baseado nas necessidades do paciente em pós-operatório de menisco lateral discóide, fundamentado nos princípios físicos da água e os benefícios que a atividade física realizada em água aquecida pode proporcionar ao paciente.

Palavras-chave: Fisioterapia, Hidroterapia, Menisco lateral discóide.

ABSTRACT

A discoid lateral meniscus is an anomaly to born with etiologia still unknown, that can be asymptomatic or symptomatic. The second generates in the sick clinical chart mainly of pain, blockade articulate.  Dentre the resorts for handling physiotherapyc, to hydroterapy, through of his benefits, a protocol of action is going to propose us, with exercises that the patient is found impossibilitad of carry out in him soil, carrying out them without risks. The article approaches the kind of meniscus in question, his characteristics and classification, medical handling, notions about the handling with hydroterapy and the proposal of the protocol of hydroterapy based in the needs of the patient in powders-operation of discoid lateral meniscus, substantiated us physical beginnings of the water and the benefits that the physical activity carried out in heated water can provide to the patient. 

Key-Words: Physiotherapy, Hydroterapy, Miscoid lateral meniscus.

1. INTRODUÇÃO

Há inúmeras vantagens da atuação da hidrocinesioterapia realizada em piscina aquecida. Dentre tantas, podemos citar que a mesma permite movimentos ativos sem a resistência da força da gravidade, permitindo também a descarga de peso e fortalecimento gradativo e precoce (Caromano e Candeloro, 2001).

Tendo em vista que um paciente em pós-operatório de menisco lateral discóide apresenta-se com quadro clínico de dor, bloqueio articular, derrame articular, dor à palpação, hipotonia de quadríceps dentre outros, surgiu o interesse em criar um protocolo para reabilitação de pacientes em pós-operatório de menisco lateral discóide, sendo que o principal objetivo no tratamento hidroterápico é resgatar uma melhor funcionalidade da estrutura que sofreu uma agressão em virtude de intervenção cirúrgica.

O objetivo desse artigo é propor um protocolo de intervenção hidrocinesioterápica para pacientes em pós-operatório com o qual, através dos benefícios da hidroterapia, o mesmo poderá realizar exercícios de reabilitação sem riscos de novas lesões, visando assim, a reabilitação segura desses pacientes, proporcionando uma melhor qualidade de vida durante o tratamento.

2. REVISÃO DE LITERATURA:

O MENISCO:

Segundo Smith, Weiss & Don Lehmkuhl (1997) os meniscos são estruturas formadas de fibrocartilagem que por não serem fixadas nas superfícies articulares, são estruturas móveis (Figura 01). Suas superfícies são côncavas para que possam acoplar-se aos côndilos femorais, com tendência ao achatamento na região de contato com a tíbia. O menisco medial apresenta formato semilunar e uma larga inserção anterior e posterior, sendo estas os “cornos” do menisco. No entanto, o menisco lateral apresenta formato mais ovalado com bases estreitas de inserção e seus cornos anterior e posterior. Esta anatomia resulta em maior movimentação para o menisco lateral que o medial durante os movimentos da articulação do joelho (Gould III, 1993). Em caso de não movimentação do menisco com os côndilos femorais, pode ocorrer esmagamento ou laceração desta estrutura pelos côndilos.

Os meniscos têm por função estabilidade da articulação do joelho, auxílio na transmissão de forças na descarga de peso, lubrificação aumentada e auxílio na rolagem dos côndilos femorais durante o movimento.



Figura 01 - O menisco.


VASCULARIZAÇÃO

            Segundo Campbell (1993) o aporte vascular do menisco determina seu potencial de regeneração. Sendo demonstrado em estudos que a irrigação meniscal periférica tem a capacidade de gerar uma resposta reparadora similar a observada em outros tecidos conectivos.

            Quando uma lesão é gerada dentro da zona vascular periférica do menisco, forma-se um coágulo de fibrina que é rico em células inflamatórias, no entanto a cura completa do menisco deverá se dar em aproximadamente 10 semanas, necessitando de ainda vários meses para que a região fibrocartilaginosa esteja madura e adquira aspecto normal.

A irrigação vascular dos meniscos medial e lateral do joelho se origina sobre tudo nas artérias geniculares medial e lateral. Os ramos destes vasos dão lugar ao plexo capilar perimeniscal, dentro do tecido sinovial e capsular da articulação do joelho. Os vasos irrigam o bordo periférico dos meniscos próximo a sua inserção na cápsula articular, e são posicionados de forma predominantemente circunferencial, com ramos radiais que se dirigem para o centro da articulação (Insall et all, 1994).

Figuras 02  e 03 – Vascularização do menisco.

MENISCO LATERAL DISCÓIDE:

            Um menisco discóide é uma anomalia congênita que se apresenta displásico e diferente de sua forma normal. Permanece em estado embrionário e interposto entre os côndilos laterais do fêmur e da tíbia, a massa grossa forma um disco diferente de sua formação tradicional em “C” ou semilunar.      Envolve geralmente o menisco lateral, com envolvimento ocasional do menisco medial (Brown & Neumann, 1992; Adams & Hamblen, 1994; Sizínio & Xavier, 1992).

ETIOLOGIA:

Segundo Filho (1999) em 1948, Smillie sugeriu que a etiologia do menisco discóide estivesse relacionada com uma falta de absorção de um disco cartilaginoso central durante o desenvolvimento normal do menisco, uma alteração onde ocorria a parada do desenvolvimento do menisco na fase embrionária, o que daria a forma discóide e não a semilunar.

Até a atualidade a etiologia desta patologia permanece desconhecida, no entanto fatores genéticos podem estar presentes. A etiologia congênita é a mais freqüentemente proposta, no entanto esta patologia não é normalmente encontrada em fetos (Severino et all, 1995; Filho et all, 2003; Sizínio & Xavier, 1992). 

CLASSIFICAÇÃO:

Segundo Severino (1995), em 1948 Smillie propôs que a classificação do menisco discóide fosse dada em três tipos: primitivo, intermediário e infantil. No entanto a mais utilizada é a de Watanabe que realizou uma classificação artroscópica como tipos completo, incompleto e ligamento de Wrisberg (Figura 02):     A - Tipo Incompleto: menisco que não encobre a totalidade do côndilo da tíbia e sua inserção periférica é normal; B - Tipo Completo: menisco que encobre a totalidade do côndilo tibial e sua inserção periférica normal; C- Tipo ligamento de Wrisberg: Não possui inserção no corno posterior do côndilo tibial no entanto existe uma inserção no ligamento de Wrisberg.

Figura 03 – Classificação do menisco discóide.

QUADRO CLÍNICO:

A apresentação clínica de um paciente com menisco lateral discóide pode ser muito variável e geralmente está relacionada com o tipo de menisco e com a presença ou ausência de lesão.  Os sintomas são semelhantes àqueles de uma lesão meniscal em um indivíduo com menisco de forma normal.

O início dos sintomas desta patologia geralmente se dá na primeira década de vida e podem agravar-se durante a adolescência, sem presença de trauma antecedente. O sinal característico do menisco lateral discóide é um estalido audível aos movimentos do joelho, no entanto, em crianças mais velhas pode ocorrer um verdadeiro bloqueio, o que é incomum (Burns & Mac Donald, 1999).

Inicialmente surgem os sintomas como dor articular progressiva, derrame articular raramente e atrofia muscular do quadríceps, fazendo necessária uma avaliação inicial para um diagnóstico preciso e posteriormente uma avaliação para que sejam descartadas as complicações como lacerações completas, degeneração discal ou cistos. A dor pode ser apresentada também à palpação nas interlinhas articulares (Sizínio et all, 2003; Hebert & Xavier, 1992; Filho, 1999).

Segundo Weinstein & Buckwalter ([19--]) uma criança que possui menisco lateral discóide, apresenta translação lateral indolor de seu joelho a cada arco de flexão e extensão.

Posteriormente apresentará bloqueio da articulação, principalmente nos movimentos de flexo-extensão, incapacidade para estender o joelho completamente. No caso do menisco tipo ligamento de Wrisberg, o menisco apresenta uma fixação posterior precária, o que resulta em uma mobilidade excessiva. Ao exame físico um clique articular pode ser palpado, ao final dos graus de flexo-extensão (Sizínio et all, 2003).

ESTATÍSTICA:

            O menisco lateral discóide ocorre em aproximadamente 5% da população, no entanto uma pequena porcentagem apresenta os sintomas desta patologia. Sua maior incidência é em orientais e em meninas, por fatores ainda desconhecido (Filho at all, 2003; Hebert & Xavier, 1992).

            Segundo Severino el all (1995) a incidência do menisco lateral discóide varia de 1,5% a 4,6% sendo que algumas séries demonstram até 15,5%, enquanto que em japoneses esta incidência chega a 16,6%.

DIAGNÓSTICO:

            O diagnóstico do menisco lateral discóide geralmente é realizado após os seis anos de idade e pode ser obtido através de uma anamnese e exame físico minunciosos, onde segundo Adams & Hamblen (1994) pode se ouvir um ruído surdo durante os movimentos de flexão e extensão. Um deslizamento brusco com presença de queda ou dor ao final do mesmo movimento, pode ocorrer.

Posteriormente com exames complementares tais como radiografias, e sempre que possível a Ressonância Nuclear Magnética. No entanto muitas vezes o diagnóstico seja preciso apenas durante o exame artroscópico (Filho et all, 2003).

RADIOLOGIA:

            Radiologicamente segundo Weinstein & Buckwalter ([19--]), o joelho pode apresentar-se com alargamento de até metade do espaço articular comparado ao lado oposto, hipoplasia do côndilo lateral femoral, epífise fibular em posição mais alta e côndilo tibial em forma de taça. As imagens por ressonância nuclear magnética ou tomografia axial computadorizada apresentam menisco de estrutura plana e quadrangular, diferente do menisco normalmente triangular e bem definido.

ARTROSCOPIA:

            A artroscopia é um procedimento minimamente invasivo e mais um meio de diagnosticar o menisco discóide com a vantagem de permitir a visualização direta de lesões associadas ou secundárias nas superfícies articulares, permitindo, além disso, que seja realizada a meniscectomia. No tratamento de doenças intra-articulares a artroscopia tem menos morbidade que os procedimentos abertos convencionais (Figuras 3 e 4 -  menisco discóide visto em artroscopia e menisco discóide lesado respectivamente) (Severino et all, 1995).

Figura 04 – Menisco discóide integro	Figura 05 – Menisco discóide lesado

TRATAMENTO MÉDICO:

            Segundo Adams & Hamblen (1994), se a incapacidade resultante desta patologia for grande e tornar-se inoportuna, o menisco deve ser removido.

            As recomendações terapêuticas para as complicações ocorridas com sintomatologia severa tais como laceração ou degeneração, são ressecção parcial e modelagem do menisco (meniscoplastia) para que seja preservada sua fixação periférica de forma estável. Uma ressecção artroscópica pode ser realizada, no entanto o volume do menisco pode gerar dificuldades ao procedimento (Weinstein & Buckwalter, [19--]; Hebert & Xavier, 1992).

Segundo Hebert & Xavier (1992), no pós-operatório para ressecção de menisco lateral discóide, apenas uma imobilização elástica por duas semanas é o suficiente, e no caso de atrofia muscular intensa ou redução da amplitude articular, a fisioterapia pode ser indicada.

TRATAMENTO CONSERVADOR:

            O tratamento conservador é iminente em casos de pacientes assintomáticos, ou em caso de pacientes que não realizem práticas esportivas. Uma vida com restrições de atividade física, juntamente com uma perda de peso corporal ou a não engorda e manutenção de uma boa musculatura, pode gerar ao paciente uma vida normal com uma lesão meniscal discóide. No entanto em casos de pacientes sintomáticos, as medidas conservadoras devem ser tomadas tais como repouso, imobilização por período curto, fisioterapia e antiinflamatórios (Severino, 1995; Sizinio el all, 2003).

HIDROCINESIOTERAPIA:

DEFINIÇÃO:

Segundo Skinner & Thomson (1985) o termo hidroterapia é derivado do grego hydor que significa água e therapia que significa cura, sendo assim, a hidrocinesioterapia é a aplicação externa da água para fins terapêuticos com a utilização de suas propriedades físicas como agentes terapêuticos, e de acordo com Bueno (1998) esta terapia é desenvolvida por fisioterapeutas em tratamento de indivíduos lesionados e deficientes físicos (Fiorelli & Arca, 2002).

HISTÓRICO:

            Segundo Fiorelli e Arca (2002) o uso da água como modalidade terapêutica é desconhecido ainda nos dias de hoje, no entanto, registros de 2400 a.C. indicam instalações na cultura proto-indiana. Sendo que os gregos foram os primeiros a utilizar as casas de banho com finalidade terapêutica.

            O início do uso da hidroterapia como terapia, é desconhecido. Desde então, essa modalidade vem avançando no que se refere a estudos e vem se tornando bastante popular. Através dos séculos e dos lugares por onde foram realizadas pesquisas, os tratamentos hidroterápicos vem sendo reconhecidos por suas técnicas que acentuam a atividade aquática como parte integral de todo tratamento físico, visando a reabilitação total do paciente (Ruoti, 2000).
 

PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA:

Para fazermos o uso da hidroterapia é necessário que os fisioterapeutas tenham conhecimento das propriedades e características da água.  As propriedades da água são de caráter físico e os princípios da hidrodinâmicos (Campion, 2000).

DENSIDADE RELATIVA:

É a relação entre a densidade de uma substancia e a densidade da água, havendo uma relação entre a densidade de dois elementos físicos, a água (fluido) e o corpo. (NORN & HANSON, 1998).

De acordo com Campion (2000), o Principio de Arquimedes diz que quando um corpo é submerso em um liquido, este sofre uma força de flutuabilidade que é igual ao peso do liquido que ele desloca. Considerando que a densidade da água é aceita como 1, qualquer objeto com densidade relativa menor que 1, irá flutuar, sendo assim, a densidade relativa é a propriedade que determinará se um objeto flutuará ou não. 

FLUTUABILIDADE:

Segundo Norm & Hanson (1998) a flutuabilidade está muito relacionada com a DR. É um empuxo de baixo para cima que atua em sentido oposto à força de gravidade, ou seja, uma tendência de um corpo imerso em um fluido ser sustentado por uma força ascendente, tem o “centro de flutuação” por um ponto pelo qual a força de flutuação atua (KOURY, 2000).

Caso as duas forças opostas que atuam no corpo (flutuabilidade e gravidade) estejam iguais, ou seja, com o corpo em equilíbrio, este não realizará nenhum movimento. No entanto, no momento em que essas forças estiverem desalinhadas, diferentes, haverá movimento. Este movimento ocorrerá sempre em rotação, continua até que as forças novamente se alinhem (CAMPION, 2000).

PRESSÃO HIDROSTÁTICA:

            A lei de Pascal descreve que a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo e varia de acordo com a profundidade e a densidade do líquido, aumentando proporcionalmente à medida que a profundidade aumente (Fiorelli e Arca, 2002).

TURBULÊNCIA:

            Segundo Campion (2000) a turbulência é um termo que indica os redemoinhos que se formam seguindo um objeto que se movimente através de um fluido. O grau desta turbulência dependerá da velocidade do movimento.

 VISCOSIDADE:

            A resistência de um movimento através de um fluido é causada pela fricção entre as moléculas desde fluido, isto é a viscosidade segundo Bates e Hanson (1998). Tal resistência é mínima quando o meio fluido é o ar, no entanto, na água, com o aumento da temperatura, esta viscosidade é reduzida e o oposto é verdadeiro, ou seja, quando a temperatura é reduzida, a viscosidade aumenta, isto porque quando a temperatura aumenta, há um aumento no espaço entre as moléculas.

TENSÃO SUPERFICIAL:

É a força de atração entre as moléculas da superfície de um fluido, sendo que pode ser demonstrada com a flutuação de uma agulha na superfície da água. Atua como resistência ao movimento quando um membro é parcialmente imerso (Bates e Hanson, 1998; Fiorelli e Arca, 2002).

REFRAÇÃO:

            Trata-se de um deslocamento de vetor, ou alteração desde, podendo ser exemplificado quando a luz passa de um meio para outro e encontra uma camada, usualmente sofre alteração nesta interface. Parte da luz é incidente e refletida na fronteira, e outra parte passa para dentro do novo meio (Ruoti, 2000).

BENEFICIOS:

            Segundo Bates & Hanson (1998) os exercícios em água aquecida promovem inúmeros benefícios tais como o relaxamento muscular, redução da sensibilidade à dor e redução de espasmos musculares. Além disso, facilita movimentos articulares através da diminuição da força de gravidade, o que é importante durante o treino de marcha; melhora da circulação periférica e da consciência corporal, do equilíbrio e autoconfiança que o paciente necessita.

CONTRA INDICAÇÕES NA HIDRO:

            Para a realização de um tratamento hidroterápico é necessário desenvolver uma série de precauções, determinando assim quais são as contra indicações absolutas e relativas. Dentre elas, devemos considerar: Infecções cutâneas, alterações renais ou esfincterianas, cardiopatias agudas, sensibilidade comprovada ao cloro, hiper ou hipotensão sem controle, febre, úlceras e labirintite aguda (Bates & Hanson, 1998; Candeloro & Silva, 2003). 

PROPOSTA DE PROTOCOLO HIDROCINESIOTERAPÊUTICO EM PÓS-OPERATÓRIO DE MENISCO LATERAL DISCÓIDE:

            A progressão da reabilitação do paciente em pós operatório, deve seguir uma seqüência lógica, sem que haja sobreposição de fases, como por exemplo, enfatizar um fortalecimento muscular sem que a amplitude articular esteja completa. Sendo assim, protocolos têm sido amplamente utilizados em serviços de fisioterapia e hidrocinesioterapia com o intuito de ser um guia para o tratamento, e não uma receita de bolo. Sendo que o objetivo desde protocolo é reabilitar o paciente e recolocá-lo em contato com uma atividade física contínua.

Segundo Maxey (2003) a hidroterapia é uma opção adicional de tratamento na reabilitação de pós operatório de menisco lateral discóide, isto porque no ambiente aquático o paciente está praticamente isento de gravidade, conseguindo tolerar melhor a terapia tradicional em função da dor. A amplitude de movimento, fortalecimento do membro inferior, suporte gradativo de peso podem ser trabalhados facilmente na piscina.

QUADRO CLÍNICO:

            Após a cirurgia de menisco lateral discóide, o paciente apresenta-se com quadro clinico de dor; bloqueio articular com presença de derrame articular e dor à movimentação; hipotonia da musculatura da coxa, principalmente do quadríceps; quadro inflamatório e instabilidade articular.  E ainda poderá apresentar as seguintes complicações: rigidez articular, infecção, instabilidade persistente e aderência.

            Tendo em vista tal quadro clínico, os objetivos da hidrocinesioterapia são reduzir o quadro álgico e o edema presente, prevenir aumento da possível hipotrofia muscular e aderências, ganhar amplitude articular e aumento de força, estabilidade dinâmica e resistência muscular gradativamente.

            Inicialmente o paciente deverá ser encaminhado para a fisioterapia, tendo em vista que a hidrocinesioterapia deverá ser iniciada apenas após a cicatrização dos pontos o que deve ocorrer por volta da 2^a semana pós-operatória. Neste período o paciente realizará tratamento com crioterapia, apoio parcial do peso com auxílio de muletas e realização de exercícios isométricos. Após a retirada da imobilização, exercícios de amplitude articular e fortalecimento.
 

3^a a 4^a semana:

O paciente apresenta quadro clínico de dor leve a moderada, força muscular reduzida, derrame articular de mínimo a moderado, amplitude de movimento reduzida. A conduta tem por objetivos reduzir a dor e o edema, manter uma amplitude de movimento (ADM) de 0º a 120º, aumentar a força e a resistência muscular e normalizar a marcha do paciente dentro das limitações do mesmo.

-         Deambulação lenta com carga total à altura do processo xifóide (28% do peso corporal), caminhada com elevação bilateral nas pontas dos pés, balanceio bilateral sobre os calcanhares, passada lateral, caminhada para trás;

-         Alongamento dos músculos ísquiostibiais, quadríceps, tríceps sural, adutores e do quadril com auxilio de flutuadores do tipo macarrão;

-         Exercícios ativos livres evoluindo para caneleira de 1Kg para ísquiotibiais, quadríceps, abdutores e adutores do quadril;

-         Treino de marcha com o paciente submerso à altura do apêndice xifóide;

-         Bicicleta estacionária submersa para ganho de ADM de flexão;

-         Agachamento inicialmente com o paciente submerso até o apêndice xifóide;

-         Elevação do calcanhar;

-         Massagem de fricção ao redor da cicatriz cirúrgica;

5^a a 7^a semana:

            Para que o paciente progrida para esta fase se faz necessário que esteja com edema e dor mínimos e bom controle da musculatura do membro inferior.

            Além dos ítens propostos anteriormente, serão acrescidos os seguintes procedimentos:

-         Deambulação rápida com carga total a altura da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), caminhada com elevação bilateral nas pontas dos pés, balanceio bilateral sobre os calcanhares, passada lateral cruzando as pernas, caminhada para trás (início de trotes);

-         Exercícios ativos com acréscimo de caneleira de 1Kg;

-         Transferência de peso Antero-posterior e lateral;

-         Bicicleta estacionária submersa com início de carga com velocidade;

-         Exercícios de propriocepção com pranchas;

-         Agachamentos realizados com o paciente submerso até a EIAS.

8^a a 10^a semana:

Para que o paciente chegue à esta etapa do tratamento se faz necessário que esteja tolerando bem as fases anteriores, que a ADM esteja completa, que esteja com bom controle em cadeia cinética fechada em atividades lineares e multidirecionais, e sem sinais adversos após utilização de bicicletas e exercícios que exijam resistência muscular.

            Além dos ítens propostos anteriormente, serão acrescidos os seguintes procedimentos:

-         Deambulação passa para corridas e trotes com o paciente inicialmente submerso ao nível do apêndice xifóide, progredindo para EIAS;

-         Exercícios ativos com acréscimo de caneleira de 1Kg;

-         Bater pernas na borda da piscina;

-         Corrida com bicicleta estacionária;

-         Subir em steps lateralmente e de frente;

-         Agachamento unilateral com o paciente submerso ao nível do apêndice xifóide;

-         Exercícios de propriocepção com cama elástica.

 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

            O menisco lateral discóide é uma patologia com etiologia ainda desconhecida e que acomete uma das estruturas mais importantes que são os meniscos. Tendo em vista que eles tem um papel fundamental como cochin atuando na distribuição de forças, permitindo que as outras estruturas não sejam sobrecarregadas, e gerando estabilidade à articulação do joelho. Sabemos também que o menisco lateral discóide é um assunto pouco estudado no meio científico, o que dificulta novas pesquisas porém, surge como um desafio para a curiosidade e empenho dos cientistas fisioterapeutas buscarem um conhecimento mais profundo sobre o tema.

Com o avanço das técnicas operatórias aliadas à reabilitação precoce, além do embasamento cientifico, nos permitindo um retorno precoce dos indivíduos às suas atividades profissionais e esportivas.

Com a elaboração deste protocolo de intervenção, espera-se contribuir com a comunidade cientifica (em particular com a área da fisioterapia) e especialmente com os pacientes, que terão sua reabilitação de pós-operatório de menisco lateral discóide realizada de forma segura, responsável e fundamentada em princípios científicos. Finalizando, sugerimos a aplicação desse protocolo, para análise de sua eficácia, para que assim o mesmo possa vir a ser validado e utilizado pelos profissionais fisioterapeutas.

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- Publicado em 22/05/07

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