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INTRODUÇÃO
As doenças do ombro têm despertado muito interesse entre os profissionais da
área médica, notadamente naqueles que atendem pacientes com doenças do Aparelho
Locomotor.
O ombro é responsável pela execução da maior parte da movimentação e
posicionamento do membro superior no espaço. Graças as suas características
anatômicas e funcionais, o ser humano consegue realizar tarefas que, do ponto de
vista biomecânico e de integração neuromotora, são muito complexas.
Por isso, não constitui surpresa a constatação de que as doenças da região
cervicobraquial, notadamente as síndromes dolorosas do ombro, estão as causas
mais freqüentes de consultas.
O OMBRO
O ombro não é uma articulação única, mais sim um conjunto funcional que permite
unir o membro superior ao tórax.
Tal conjunto assegura - se de uma dupla função:
• uma mobilização com grande amplitude do braço;
• uma boa estabilidade.
ANATOMIA FUNCIONAL DO OMBRO
O ombro é constituído por um conjunto de cinco articulações, que funcionam em
sinergia para posicionar o membro superior no espaço ao nosso redor, para
fixá-lo rigidamente, contra o gradil costal nos momentos em que elevamos um
objeto pesado ou nos apoiamos sobre os braços 'para regular a aceleração e a
desaceleração do deslocamento angular do braço quando atiramos uma pedra ou
nadamos, e para uma série infindável de outros gestos.
Dentre as cinco articulações do ombro, três são do tipo sinovial e duas são do,
na verdade, "mecanismo articular" que, apesar de não contarem com as
características anatômicas próprias de uma articulação, funcionam, do ponto de
vista biomecânico, como articulações importantes entre os segmentos da cintura
escapular.
ARTICULAÇÕES DO OMBRO
* Articulação Glenoumeral :
- É a principal articulação do ombro. Funciona como fulcro dos movimentos do
membro superior. Tem amplos graus de liberdade de movimento e é instável, do
ponto de vista mecânico. A sua estabilidade é mantida por um “Sistema Passivo”,
composto pelo complexo capsulo ligamentar Glenoumeral e um “Sistema Ativo”,
representado pêlos músculos e tendões do manguito dos rotadores. As lesões
sintomáticas podem ser originadas em vários dos seus componentes anatômicos.
* Articulação acrômioclavicular e esternoclavicular :
- São articulação sinoviais de faces planas, que servem para permitir
movimentos, ainda que limitados, entre a clavícula e o eixo axial (esternociavicular)
e entre a clavícula e o acrômio (acromiclavícular). Ambas podem ser fontes de
sintomas inflamatórios, degenerativos, traumáticos, etc...
* Articulação subacromial:
- Não é uma articulação verdadeira, porém, funciona como se fosse. É formada
pelo arco coracoacromial, a bolsa subdeltóidea e os tendões do manguito rotador.
Seu mecanismo de estabilização depende da ação dos sistemas estabilizadores da
articulação glenoumeral e também dos músculos escapulotorácicos. É uma das
principais fontes de processos dolorosos do ombro.
* Articulação escapulotorácica:
- Tal como a anterior, também não é uma articulação verdadeira. É representada
pela escápula que constitui a base móvel sobre a qual, a raiz do membro superior
se apóia e os arcos costais, contra os quais, ele é "fixada ", pêlos músculos
escapulotorácicos, durante o movimento do ombro. Entre as costelas e a escápula
existem bolsas sinoviais que podem ser alvo de processos inflamatórios e
produzem dor.
MÚSCULOS DO OMBRO
Provavelmente, nenhuma outra articulação é mais dependente de seus músculos do
que as que formam o ombro. Cavidades articulares planas, cápsulas articulares
redundante, ou mesmo inexistentes, cargas elevadas criadas pelo simples ato de
elevar o braço para apanhar um livro na estante que precisam ser dissipadas
pêlos músculos e tendões, antes que incidam sobre os ligamentos glenoumerais,
cuja resistência mecânica não seria suficiente para, por si só, neutraliza-Ias
...tudo faz com que o ombro dependa fundamentalmente de seus músculos para
movê-lo, para estabilizá-lo e para protegê-lo. Sobrecargas produzidas por
doenças profissionais, por excessos de utilização e por incordenação motora são
algumas das situações que podem produzir sintomas musculares nos ombros.
Os músculos que atuam no ombro podem ser agrupados de acordo com suas origens e
inserções.
• Escapuloumerais : subscapular, supra-espinhal, infra-espinhal, redondo
menor, coracobraquial e deltóide.
• escapulo-radial e escapulo-uinar: bíceps e tríceps.
• Axio-escapular : trapézio, grande dorsal, serrátil anterior, rombóides,
peitoral menor e elevador da escápula.
• Axio-umeral: grande dorsal e peitorais.
MOVIMENTOS GLOBAIS DO OMBRO
Os movimentos globais do ombro são:
• Elevação
• Abaixamento
• Abdução
• Adução
• Báscula medial
• Báscula lateral
• Flexão
• Extensão
• Rotação interna
• Rotação externa.
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM PATOLOGIA DE OMBRO .
Em que pese a grande diversidade de situações causadoras das doenças
nos ombros, os sintomas que elas produzem, nunca são numerosos e, geralmente, se
restringem á dor, instabilidade, limitação dos movimentos, paralisias e
deformidades.
Um mesmo paciente pode apresentar, simultaneamente, várias queixas acima, o que
dificulta a realização do diagnóstico correio. A coleta minuciosa e atenta das
informações fornecidas pelo paciente, a inspeção dos movimentos da cintura
escapuiar e da região cervical, associadas a padronização e a interpretação
correia de algumas manobras semiológicas especiais oferecem ao examinador, os
meios necessários para adetecçâo de grande parte das doenças do ombro.
CAUSA EXTRÍNSECA DE SINTOMAS REFERIDOS AO OMBRO
Existem lesões que, apesar de acometer regiões afastadas do ombro, podem
produzir sintomas que são percebidos pêlos pacientes como estando neles
localizadas. A procura por essas doenças, que constituem o grupo das chamadas
doenças extrínsecas de sintomas do ombro, representa uma parte importante do
exame de rotina.
Xe : artrose cervical, hérnia de disco, neurite do plexo, infarto colecistite
pancreatite, dentre outras.
Outras, podem ser localizadas em vísceras, cujo estímulos dolorosos são
conduzidos pêlos nervo frênico, formado por fibras originárias das raízes C3, C4
e C5, as mesmas que inervam partes das estruturas do ombro. Todas podem produzir
sintomas confundíveis com os causados pelas doenças localizadas no ombro.
CAUSAS INTRÍNSECAS DE SINTOMAS NO OMBRO
l - Relacionadas com a Síndrome do manguito rotador:
• Pinçamento subacromial.
• Síndrome de sobrecarga miotendínea
• Envelhecimento biológico
• Instabilidade glenoumeral oculta
• Alterações do colágeno tendíneo (diabetes, A. R. , etc...)
• Tendinite calcificante
• Sinovites específicas (reumatóide, vilonocular, etc...)
II - Relacionada com o deslocamento articular anormal:
• Luxação recidivante de ombro
• Subluxação glenoumeral
• Luxação / Subluxação acrômioclavicular
• Luxação / Subluxação esternoclavicular.
Ill - Relacionada com Fraturas:
• Fratura de extremidade proximal do úmero
• Fratura da escápula
• Fratura da clavícula
IV - Relacionada com Tumores:
• Tumores benignos
• Tumores malignos
V - Relacionadas com Artrose:
• Artrose idiopática
• Artrose secundária
• Necrose asséptica idiopática
• Doenças metabólicas
• Doenças infecciosas
• Doenças reumáticas
• Doenças hematológicas.
VI - Doenças Neurológicas:
• Seqüelas de lesões dos nervos periféricos
• Neuromiopatias
• Seqüelas de lesões medulares
• Seqüelas de lesões medulares
• Seqüelas de traumatismo crânio-encefáticos
• Seqüelas de AVC.
VII - Relacionadas com Distúrbios hereditários:
• Doenças de natureza desconhecida ou controversa
• Ombro congelado
• Síndrome de Milwaukee.
HISTORIA CLINICA
Como em qualquer outra especialidade médica, a avaliação ortopédica começa pela
anamnese que, no que diz respeito a patologia do ombro, constitui uma "
ferramenta " extremamente útil para a identificação das lesões para a
compreensão da natureza das mesmas.
É importante verificar se o ombro afetado corresponde ao lado dominante ou não,
pois sabemos que as lesões produzidas por sobrecarga tendem a ocorrer, com maior
freqüência, no ombro dominante. Além disso, precisamos Ter em mente que as
lesões que incidem sobre o membro dominante e, portanto, devem merecer atenção
redobrada ao médico.
QUEIXA PRINCIPAL
Dentre as principais queixas encontradas em nossa prática diária figuram a dor,
a instabilidade glenoumeral, a rigidez articular e as paralisias. É muito
importante para a elaboração dos programas terapêuticos, descobrir qual dos
diversos sinais e pela dor que o paciente sofre
TEMPO DE EVOLUÇÃO DOS SINTOMAS
Conhecer o tempo de evolução dos sintomas é importante, na medida em
que tal informação nos permite fazer inferências sobre a possível extensão das
lesões tíssulares e suas conseqüências danosas sobre estruturas adjacentes.
Lesões crônicas do manguito rotador tendem a apresentar prognósticos
funcionalmente favorável que as lesões recentes porque, geralmente, as
modificações tendíneas estruturais progridem com o tempo. Frequentemente, o
tratamento conservador prolongado de uma instabilidade glenoumeral importante,
com luxações múltiplas, acaba por permitir a degeneração dos tendões do manguito
rotador, da cabeça longa do bíceps e, até mesmo da cartilagem articular.
INICIO DOS SINTOMAS
É importante que se estabeleça maior precisão possível, as características que
acompanham o início dos sintomas referidos pelo paciente.
Nas lesões traumáticas agudas, a referência a uma queda ou a um traumatismo
qualquer, orienta o examinador para a possibilidade da presença de fraturas,
rotura de músculos e tendões, ou ainda, para as lesões ligamentares e as
luxações.
O EXAME DO OMBRO
INSPEÇÃO INICIAL:
O paciente deve ser avaliado com os ombros descobertos e, quando for do sexo
feminino deve estar com o tórax protegido por um lençol de maneira a evitar a
inibição. A observação da maneira com que ele retira sua roupa, representa uma
oportunidade para avaliar-se o grau de disfunção presente no momento do exame.
TESTE DO OMBRO
• Teste do músculo supra espinhal
• Teste do músculo infra espinhal
• Teste da abdução forçada
• Teste relacionados com a insuficiência capsulo ligamentar e a instabilidade
• Teste da apreensão anterior
• Teste da relocaçâo
• Teste do sulco subacromial
• Teste da instabilidade posterior
Outros testes:
• Teste de Adson
• Teste de Wright
• Artroscopia
• Exame imagenológico ( ultra - som )
CONCLUSÃO
Podemos concluir que a avaliação clínica do ombro constitui um dos mais
fascinantes exercícios do aparelho Locomotor. Ao examinar um paciente com doença
do ombro, precisamos lançar mãos de recursos semiológicos variados; de maneira a
fazê-lo lembrar de eventos e sensações que, geralmente mão se considera
importantes.
Uma vez obtidas ao máximo possível das informações que necessitamos, precisamos
saber correlacioná-las com os conceitos modernos de fisiopatologia do ombro e, a
partir daí, tentar construir hipóteses diagnósticos que deverão passar pêlos
teste do exame físico. |
