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RESUMO
A lesão medular vem se tornando nos últimos anos um grande problema de saúde
pública, haja visto que além de ser uma grave síndrome neurológica
incapacitante, incide majoritariamente sobre uma população jovem e, portanto,
no auge de sua produtividade socioeconômica. O presente estudo procurou
avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes assistidos no Centro de
Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santilo – CRER, entre julho e dezembro
de 2005. Foram revisados 50 prontuários de pacientes atendidos em regime de
internação e foi observado um predomínio de pacientes jovens – 21 a 40 anos
(56%) e do sexo masculino (82%). Acidentes de trânsito (36%) despontou como a
principal causa de lesão medular no universo analisado. O tempo entre a
admissão e a alta da reabilitação foi de até 45 dias para mais de 77% dos
pacientes.
PALAVRAS-CHAVES: Traumatismos da medula espinhal, epidemiologia,
reabilitação
Abstract
The injury to medular comes if becoming in the last years a great problem of
public health, it has since besides being a serious incapacitante neurological
syndrome, it happens mainly on a population young e, therefore, in the height
of its socio-economic productivity. The present study it looked for to
evaluate the profile epidemiologist of the patients attended in the Center of
Whitewashing and Dr. Readjustment Enrique Santilo - TO BELIEVE, between July
and December of 2005. 50 handbooks of patients taken care of in regimen of
internment had been revised and were observed a predominance of young patients
- the 21 40 years (56%) and of the masculine sex (82%). Traffic accidents
(36%) blunted as the main cause of injury to medular in the analyzed universe.
The time between the admission and the high one of the whitewashing was of up
to 45 days for more than 77% of the patients.
KEYWORDS: Traumas of the spinal marrow, epidemiology, rehabilitation
INTRODUÇÃO
O estudo casuístico da lesão medular em nossa população é importante na medida
em que se conhece os aspectos mais susceptíveis ao insulto medular espinhal, e
com os resultados do trabalho viabilizar a elaboração de ações preventivas e
campanhas educativas que poderiam ser muito eficientes na redução da sua
incidência, e principalmente na prevenção das seqüelas da lesão medular que
muitas vezes são irreparáveis.
A lesão da medula espinhal é uma grave síndrome neurológica que se caracteriza
por comprometimentos da motricidade, sensibilidade superficial e profunda e
distúrbios neurovegetativos dos segmentos do corpo localizados abaixo do nível
da lesão. Incide sobretudo em pacientes jovens de 18 a 40 anos, do sexo
masculino, e a principal etiologia é traumática, causada por acidentes de
trânsito, ferimentos por arma de fogo e mergulhos 1.
Tem-se notado um significativo aumento de incidência das lesões medulares nos
últimos 40 anos. Segundo Staas-Delisa, citado por Greve & Amatezzi, nos EUA,
em 1957, a prevalência era de 10 novos casos/ano/milhão de habitantes,
atualmente a prevalência é de 55 novos casos/ano/milhão de habitantes. No
Brasil, embora não se tenha dados nacionais sobre a incidência da lesão
medular, sabe-se que o número de casos vem aumentando de maneira
significativa, especialmente nas grandes cidades 1.
Podemos classificar as entidades mórbidas que atingem a medula espinhal em:
congênitas (mielodisplasias), traumáticas, degenerativas, tumorais,
infecciosas, doenças neurológicas / sistêmicas e doenças vasculares.
Por definição, as lesões medulares são geralmente divididas em duas amplas
categorias funcionais: tetraplegia e paraplegia. Tetraplegia refere-se à
paralisia parcial ou completa dos quatro membros e tronco, incluindo os
músculos respiratórios, e resulta de lesões da medula cervical. Paraplegia
refere-se à paralisia parcial ou completa de parte ou ambos os membros
inferiores e tronco, resultante de lesões da medula espinhal torácica, lombar
ou das raízes sacrais 2.
As lesões medulares são classificadas segundo dois critérios: nível
neurológico da lesão e lesão completa ou incompleta. O nível neurológico da
lesão é determinado pelo mais caudal segmento sensitivo e motor preservado
bilateralmente. Porém, o funcionamento motor pode estar comprometidos em nível
diferente do sensorial e as perdas podem ser assimétricas. Nesses casos, até
quatros segmentos neurológicos podem ser descritos em um mesmo paciente:
sensorial direito, sensorial esquerdo, motor direito e motor esquerdo 3.
Uma lesão completa, no plano transverso, é definida como ausência de função
motora e sensitiva nos miótomos e dermátomos inervados pelos segmentos sacrais
da medula. Uma lesão incompleta há preservação da função motora e/ou sensitiva
abaixo do nível neurológico, incluindo os segmentos sacrais 4.
A American Spiral Injury Association (ASIA) descreveu uma escala de
deficiência para definição da extensão das lesões medulares:
ASIA A - Completa: nenhuma função sensorial ou motora nos segmentos
sacrais S4-S5.
ASIA B - Incompleta: nenhuma função motora, porém alguma função
sensorial é preservada abaixo do nível neurológico incluindo os segmentos
sacrais S4-S5.
ASIA C - Incompleta: função motora preservada abaixo do nível
neurológico e mais da metade dos músculos chave abaixo do nível neurológico
têm grau de força muscular abaixo de 3.
ASIA D - Incompleta: função motora preservada abaixo do nível
neurológico e pelo menos metade dos músculos chave abaixo do nível neurológico
têm grau de força muscular maior ou igual a 3.
ASIA E - Normal: funções motora e sensitiva normais 5.
Quanto a etiologia, as lesões medulares podem ser classificadas em:
traumáticas e não-traumáticas. As lesões traumáticas (80%), provocadas
principalmente por fraturas-luxações (acidentes de trânsito, mergulho em água
rasa, esportes, quedas e acidentes de trabalho), estes tipicamente não
seccionam a medula, mas a lesão é decorrente de esmagamento, hemorragia, edema
e infarto. Ainda nas traumáticas, temos um grupo importante de ferimentos que
seccionam diretamente os neurônios medulares (projéteis de arma de fogo e
armas brancas) 4. As quatro causas mais comuns de lesões medulares
traumáticas são acidentes de trânsito (44%), quedas (18%), atos de violência -
ferimentos por arma de fogo e arma branca (16%) e lesões esportivas (12%)
5.
Entre as causas não-traumáticas (20%) destacam-se as tumorais (extradurais:
tumor ósseo primário ou metástases; intradurais: meningioma, neurofibroma,
gliomas, ependimomas e angiomas), infecciosas (inespecíficas: abscessos e
mielites; específicas: TBC, LUES, etc.), vasculares (trombose e embolia),
degenerativas (espondilose), malformações (micromeningocele) e outras afecções
como hérnias discais, estenose de canal e siringomielia 4.
As manifestações clínicas decorrente da lesão medular dependem dos efeitos
fisiopatológicos provocados pelo insulto. Tais efeitos devem ser considerados
sob alguns aspectos: nível da lesão, grau de lesão medular no plano transverso
e longitudinal, tempo de instalação da lesão 4. Dentre as
manifestações clínicas mais comuns podemos citar: comprometimentos motores e
sensoriais, alterações da termorregulação e vasomotora, comprometimento
respiratório, hiperatividade reflexa medular (espasticidade e movimentos
automáticos), disfunção vesical e intestinal e disfunção sexual. Complicações
e comprometimentos indiretos podem aparecer: disreflexia autonômica,
hipotensão postural, ossificação heterotópica, contraturas, trombose venosa
profunda, síndromes dolorosas (dor traumática, dor na raiz nervosa,
disestesias da medula espinhal e dor musculoesquelética), osteoporose,
cálculos renais e principalmente infecções urinárias e úlceras de pressão
2.
Define-se reabilitação como um processo que busca o desenvolvimento das
capacidades remanescentes, permitindo que o indivíduo alcance o objetivo
principal, que é a reintegração familiar e comunitária dentro das maiores
possibilidades físicas e funcionais. A reabilitação destes pacientes se inicia
na fase aguda, logo após a ocorrência do trauma, principalmente através dos
cuidados preventivos contra a formação de úlceras de pressão e deformidadesdos
segmentos paralisados, esvaziamento vesical e intestinal realizado de maneira
adequada e cuidados com os distúrbios vasomotores 1.
A fisioterapia assume papel importante tanto na assistência aguda do paciente
quanto no atendimento de reabilitação, ambulatorial e orientação domiciliar,
visando promover a maior independência e qualidade de vida possível ao
indivíduo portador da lesão medular. Isso pode incluir a prevenção de
deformidades e complicações, maximização da função muscular remanescente e da
função respiratória, treino de transferências e trocas de posturas, manuseio
da cadeira de rodas, treino de equilíbrio, aquisição de ortostatismo e
possível retorno da marcha com uso ou não de dispositivos ortóticos.
O objetivo do estudo foi traçar o perfil epidemiológico dos pacientes com
diagnóstico de lesão raquimedular, no período de julho a dezembro de 2005,
atendidos no serviço de internação do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr.
Henrique Santillo – CRER. Apesar de um número pequeno de pacientes o estudo
visou conhecer as características dessa população, proporcionar um tratamento
mais adequado e eficiente a fim estabelecer programas de prevenção da lesão
medular.
MATERIAL E MÉTODO
Foram revisados 50 prontuários de pacientes com diagnóstico de lesão medular
assistidos no serviço de internação do Centro de Reabilitação e Readaptação
Dr. Henrique Santillo – CRER no período de julho a dezembro de 2005. Através
da avaliação médica, serviço de enfermagem, fisioterapêutica e da terapia
ocupacional foram colhidos os seguintes dados: sexo, idade, localidade
procedente do paciente, etiologia da lesão, tempo de lesão, nível neurológico,
diagnóstico da lesão de acordo com a classificação ASIA, úlcera de pressão
pré-instalada a internação, tempo de internação no CRER e complicações
clínicas mais freqüentes durante a internação. Estes dados foram submetidos a
estudo estatístico, analisados através das freqüências absolutas e relativas.
RESULTADOS
No período de julho a dezembro de 2005, aproximadamente 50 pacientes foram
internados em nossa instituição com diagnóstico de lesão medular e, 41 (82%)
eram do sexo masculino e 9 (18%) do sexo feminino. A população com faixa
etária de 21-40 anos (56%) foi a mais acometida pela síndrome, enquanto que as
outras faixas tiveram percentagens variadas: 41-60 anos – 20%; 0-20 anos – 18%
e acima de 60 anos – 6% .
Pouco mais da metade dos pacientes, 26 (52%) são advindos de Goiânia e região
metropolitana; 15 pacientes (30%) são do interior de Goiás e 9 pacientes (18%)
são de outros estados brasileiros.
Quanto à etiologia da lesão medular, foi encontrado que do total de lesões, 18
lesões (36%) foram causadas por acidente de trânsito, 16 pacientes (32%) foram
vítimas de projéteis de arma de fogo, 6 pacientes (12%) tiveram a lesão em
conseqüência de quedas mesma percentagem para causas de origem não traumáticas
e 4 casos foram registrados por mergulho em água rasa (8%). Do total de
lesões, 44 (88%) foram em decorrência de traumas e 6 (12%) foram de origem não
traumática (figura 1).
Figura 1
Etiologia das Lesões Raquimedulares
Ac. Trans.: Acidente de trânsito; PAF.: Projétil de arma de fogo; NT: Não
traumática;
MAR: Mergulho em água rasa
Um dos parâmetros que a equipe de reabilitação utiliza para determinar o
provável grau de independência do paciente após a alta é o nível neurológico
da lesão medular. Ao término do trabalho constatou-se que maioria (58%) dos
pacientes foram agredidos ao nível torácico, 16 pacientes (32%) tiveram lesões
cervicais e apenas 5 casos (10%) foram lesões lombares (figura 2).
Figura 2
Nível Neurológico
Das 50 lesões medulares, 30 (60%) foram completas – ASIA A e 20 foram
incompletas, sendo dez (20%) ASIA C, oito (16%) ASIA B e duas (4%) ASIA D.
O tempo de lesão até a internação no Centro de Reabilitação também foi
objetivo de nosso estudo e mostrou-nos que: 24 pacientes (48%) foram admitidos
para o tratamento de reabilitação com até 2 meses de lesão e 26 pacientes
(52%) chegaram a instituição com mais de 2 meses de lesão.
Quanto ao tempo de internação para o tratamento de reabilitação, foi
encontrado que: 77,5% dos pacientes permaneceram até quarenta e cinco dias
internados e 22,5% ficaram mais de 45 dias internados.
A úlcera de pressão é descrita como uma das intercorrências clínicas mais
comuns na lesão medular, tornando-se um retardo no processo de reabilitação.
Ciente disto, buscamos contabilizar os pacientes que eventualmente chegam em
nosso serviço portando este tipo de lesão. Concluímos que 35 pacientes (70%)
não apresentaram úlcera de pressão ao serem admitidos na unidade.
As complicações clínicas mais freqüentes ocorridas durante a internação, serão
apresentadas na tabela 1. Classificaram-se algumas intercorrências como uma
categoria única (outros) e dentro desta categoria encontrou-se: hipertensão
arterial sistêmica, complicações pulmonares e distúrbios psíquicos.
|
Tabela 1 |
|
Complicação |
Total |
% |
| Síndromes
dolorosas |
17 |
23 |
| Úlcera de
pressão |
16 |
21,5 |
|
Complicações urinárias |
12 |
16,5 |
| Distúrbios
intestinais |
9 |
12 |
|
Espasticidade |
8 |
11 |
| Hipotensão
ortostática |
3 |
4 |
|
Disreflexia autonômica |
3 |
4 |
| Outros |
6 |
8 |
DISCUSSÃO
Segundo estudo realizado por Go, De Vito and Richards, citado por Gans &
Delisa, os traumas raquimedulares ocorrem principalmente em adultos jovens,
com mais da metade prevalecendo em pessoas de 16 a 30 anos de idade, e o sexo
masculino é responsável por cerca de 80% dos casos. Em outro estudo 2,8
realizado pela NSCID (National Spinal Cord Injury Database) postulou que dos
pacientes cujos dados foram colhidos, 81,9% eram homens e mais da metade da
população (56%) tinha entre 16 e 30 anos. Os dados relatados na recente
literatura são praticamente compatíveis aos do nosso experimento.
Em relação à etiologia, obtivemos como principal causa de lesão medular os
acidentes de trânsito, seguidos dos ferimentos por arma de fogo, quedas em
geral e causas não traumáticas. Estatísticas realizadas nos Estados Unidos
indicam que os acidentes envolvendo veículos automotivos são a causa mais
freqüente de LM traumática (36,6%), seguidos de atos de violência (27,9%) e
quedas (21,4%) 2. Já em um estudo realizado em São Paulo
(1999-2001) encontrou-se o porcentil de 30% das lesões provocadas por arma de
fogo; 17,5% por quedas e apenas 8,8% em conseqüência de acidentes
automobilísticos 6. Segundo experiência dos autores, as situações
habituais do traumatismo raquimedular têm sido acidentes com veículos
automotores, quedas (principalmente durante um estado de intoxicação
alcoólica), ferimentos por projéteis de armas de fogo ou arma branca,
acidentes de mergulho, acidentes envolvendo motocicletas, lesões industriais
com esmagamento e lesão durante o parto, nesta ordem de freqüência 7.
Na avaliação do nível neurológico, em nosso estudo encontramos uma maior
prevalência de lesão torácicas, seguidas de lesões cervicais. Os trabalhos
descritos mostra-nos as localidades mais freqüentes de lesão medular são as
regiões cervical inferior e a zona de junção toracolombar 8,9.
O tempo de internação para o tratamento reabilitacional em nossa instituição
foi menor que 45 dias para maioria dos pacientes testados. Segundo estudo do
NSCID a duração média em uma unidade de reabilitação é de 44 dias 2.
Pudemos comprovar com este dado a eficácia do protocolo de tratamento da
equipe multiprofissional do nosso Centro de Reabilitação proporcionado a esta
população. Para maior probabilidade de adesão ao tratamento é oferecido aos
pacientes um curso sobre a lesão medular com palestras de todos os
profissionais de reabilitação ligados a lesão medular.
A complicação clínica mais comum foi a dor, principalmente a síndrome dolorosa
neuropática. A úlcera de pressão que desponta como a principal intercorrência
em muitos estudos apareceu em segundo lugar em nosso trabalho. Segundo um
estudo sobre lesão medular, das 128 intercorrências clínicas ocorridas durante
a internação, a mais freqüente encontrada foi úlcera de pressão (36%) 6.
CONCLUSÃO
De acordo com o período e a população estudada, concluímos que o perfil do
lesado medular tem as seguintes características:
- Sexo masculino e jovem;
- Lesão causada por acidente de trânsito;
- O nível neurológico mais comum é o torácico;
- A complicação clínica mais observada durante a internação no tratamento
reabilitacional foram as síndromes dolorosas.
- Tempo de internação para reabilitação é relativamente pequeno para maioria
dos lesados medulares.
REFERÊNCIAS
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Janeiro: Guanabara; 2000. p.191-92
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Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996. p.1972
9. Brain L. Traumatismos de la médula espinal. In: Enfermedades del Sistema
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