Resumo:
Cada vez mais se utiliza programas pré-operatórios de reabilitação, e preparação
do Joelho para cirurgia de Reconstrução do LCA (ligamento Cruzado Anterior) com
muito sucesso, reduzindo complicações pós-operatórias e retornando pacientes
para atividade mais rapidamente possível, com muita segurança. Utilizam-se
técnicas Fisioterápicas que garantam a melhora da função muscular, na fase
pré-operatória incluindo a redução agressiva dos edemas, exercícios de
hiper-extensão, treinamento de marcha dando também um aporte psicológico a este
tipo de paciente. Os objetivos pós-cirúrgicos são o controle de edema enquanto
se recupera toda a série de movimentos do joelho, utilizando necessariamente a
cinesioterapia. Depois que os objetivos de fortalecimento de quadríceps forem
alcançados, os pacientes podem passar para exercícios esportivos específicos.
INTRODUÇÃO:
Programas de reabilitação tem tido progresso ao lado de avanços
cirúrgicos em reconstrução de ligamentos cruzado anterior. Cada vez mais se
utiliza programas pré-operatórios de reabilitação, e preparação do Joelho para
cirurgia de Reconstrução do LCA (ligamento Cruzado Anterior) com muito sucesso,
reduzindo complicações pós-operatórias e retornando pacientes para atividade
mais rapidamente possível, com muita segurança. Utilizam-se técnicas
Fisioterápicas que garantam a melhora da função muscular, já fase pré-operatória
incluindo a redução agressiva dos edemas, exercícios de hiper-extensão,
treinamento de marcha dando também um aporte psicológico a este tipo de
paciente. Os objetivos pós-cirúrgicos são o controle de edema enquanto se
recupera toda a série de movimentos do joelho. Depois que os objetivos de
fortalecimento de quadríceps forem alcançados, os pacientes podem passar para
exercícios esportivos específicos.
Rupturas do ligamento cruzado anterior acontecem a uma proporção de 60 para
100.000 pessoas/ano. Com o aumento do interesse da sociedade em fitness físico,
os principais cuidados são acompanhar mais estas lesões atléticas, sendo que
algumas delas se encontram as rupturas de L.C.A (Ligamento Cruzado Anterior).
REFERENCIAL TEÓRICO:
Movimentos realizados pelo joelho com seus respectivos músculos efetores:
Movimento de extensão do Joelho
MP: (músculo Principal)
Quadríceps
Vasto lateral
Vasto Intermédio
Vasto Medial
Reto femoral
Movimento de flexão do Joelho
MP:
Bíceps femoral
Semi-tendinoso
Semimembranoso
Músculos Acessórios:
Grácil
Sartório
Poplíteo
Gastrocnêmicos
Plantar
Tensor da fáscia lata (através do trato iliotibial)
O joelho é classificado como articulação em dobradiça, só faz o movimento de
flexão e extensão, o que não a torna uma articulação em dobradiça perfeita é o
mecanismo de rotação do joelho. Algumas bibliografias trazem esse "movimento" do
joelho.
Movimento de rotação interna do Joelho
MP:
Semi-tendinoso
Semimembranoso
Grácil
Acessórios deste movimento:
Poplíteo
Sartório
Movimento de rotação externa do Joelho
MP:
Bíceps femoral
Tensor da fáscia lata
(<http://www.jennerssa.hpg.ig.com.br/joelhomov.htm>.
Acesso em 17/10/03).
AVALIAÇÃO ARTICULAR DO JOELHO:
A avaliação clínica, cinesiológica e funcional são os quesitos mais importantes,
pois de acordo com os resultados é que serão traçados os objetivos terapêuticos.
Com relação à avaliação articular do joelho se dá ênfase a palpação das
estruturas anatômicas do complexo articular e a utilização de alguns testes
especiais baseados na mecânica articular. Além da avaliação articular são muito
importantes: o relato do paciente e os exames complementares.
A palpação é importante para a localização das bursas, ligamentos, tendões,
acidentes anatômicos e pode levar a diagnóstico de instabilidade articular,
estiramento, entorse ou até ruptura tendinosa e ligamentar. Através da palpação
o paciente pode relatar dor, e o terapeuta pode identificar a presença de edema,
crepitação articular, etc.
(<www.fisioterapiageral.com.br/joelho.htm>.
Acesso em 17/10/03 ).
Existem alguns testes especiais que são bem eficazes na identificação de
distúrbios mecânicos, instabilidade de estruturas, etc.
Eis alguns testes especiais para o joelho:
O teste de Compressão de Appley é bastante utilizado na identificação de
instabilidade e/ou lesão meniscal.
O teste das Gavetas anterior e posterior e o de Lachman são utilizados na
identificação de lesão dos ligamentos cruzados anterior e posterior (CIPRIANO,
1999).
Antes de serem aplicadas às técnicas de mobilização, alongamento e
fortalecimento muscular, deve-se observar o grau de tensão muscular, pois este é
um fator que pode tanto auxiliar como dificultar a aplicação destas técnicas.
Uma musculatura muito tensa pode ser um fator limitante. Podendo assim aliviar
as contraturas e o aumento da tensão muscular utilizando a massoterapia, pois
além de diminuir bem a tensão muscular, o toque terapêutico dá segurança ao
paciente e já o prepara para a sessão. Podem também ser utilizados exercícios
pendulares suaves além de alongamento muscular suave. O relaxamento muscular é
muito importante no final de cada sessão de cinesioterapia, prevenindo
contratura muscular e auxiliando na remoção de metabólitos.
A sugestão é que a sessão de cinesioterapia inicie e termine com mobilização
manual articular, pois assim promove um melhor espaço articular facilitando os
micro e macro movimentos, e conseqüentemente a mecânica articular.
(<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>). Acesso em:
08/10/03
MOBILIZAÇÃO MANUAL ARTICULAR:
Antes de tudo, é bom deixar claro que as técnicas descritas são
baseadas na mecânica articular onde são considerados os vetores de compressão e
movimentos dos músculos, as superfícies articulares (côncava e convexa) e os
movimentos que são permitidos no complexo articular do joelho.
Seguindo a fisiologia articular e a hierarquia dos micros e macromovimentos,
serão utilizadas técnicas de tração (afastamento das superfícies articulares,
aumentando espaço articular), deslizamento (respeitando a regra do côncavo x
convexo), as rotações (no joelho são permitidas na art. tíbio-femural) e os
rolamentos.
Os graus de movimento para tração e deslizamento são classificados em:
Grau I: Força de tração ou deslizamento de amplitude extremamente
pequena, que não gera separação articular apreciável e mobilizações leves. São
bem utilizados para aliviar a dor e também como testes e mobilizações de
deslizamento.
Grau II: Movimento de alongamento gradual onde se observa o aparecimento
de resistência significativa dos tecidos que circundam a articulação. São bem
utilizados para aliviar a dor, testar a folga articular, aumentar ou manter o
movimento.
Grau III: Movimento de alongamento que envolve força suficiente para
esticar os tecidos que cruzam a articulação. São bem utilizadas para testar a
percepção do fim do movimento na folga articular e aumentar a mobilidade.
Na mobilização articular do joelho, descreve-se que ocorrerá com a mobilização
da superfície articular côncava da tíbia em relação aos côndilos femorais (art.
tíbio-femural) e na superfície articular posterior côncava da patela em relação
a tróclea femoral (art. patelofemural). A articulação é colocada em 25 a 40º de
flexão caracterizando posição de repouso articular. As técnicas geralmente são
aplicadas com o paciente deitado sobre maca em altura adequada para o terapeuta.
(<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>. Acesso em: 08/10/03)
Tração do joelho (para dor e hipomobilidade): o objetivo aumentar o espaço entre
as superfícies articulares para diminuir o atrito, dor e aumentar a mobilidade
do joelho. O paciente é posicionado em decúbito ventral, com o lado anterior da
coxa sobre a superfície de tratamento e o joelho em posição de repouso. O
terapeuta fixa com uma das mãos a parte distal do paciente contra a superfície
de tratamento e segura a perna do paciente acima da articulação do tornozelo,
posicionando seu antebraço em linha com a perna do paciente. Aplica-se um
movimento de tração de grau I, II ou III em linha com a perna (KALTENBORN,
2001).
A sugestão é que o movimento (ida e volta) seja de forma lenta e dure cerca de
10 segundos e o número de repetições seja de 3 a 5.
Deslizamento posterior do joelho (para restrição da flexão): a técnica pode ser
empregada inicialmente com o joelho em posição neutra (sem rotação aparente da
tíbia) e depois com a tíbia posicionada em rotação (lateral e medial), o
objetivo é aumentar a flexão do joelho e a amplitude de movimentos em rotações
lateral e medial. O paciente é posicionado em decúbito dorsal, joelho
posicionado em 30º de flexão associada ou não a rotações da tíbia. O terapeuta
fixa com uma das mãos a coxa do paciente acima do joelho e fixe-o contra o seu
corpo e segura a perna abaixo do joelho pelo lado anterior (procedimento sem
rotação da tíbia), ântero-medial (com rotação medial da tíbia) ou ântero-lateral
(com rotação lateral da tíbia). Aplica-se um movimento de deslizamento posterior
de grau III à tíbia. A mobilização do joelho é mais fácil e efetiva quando o
tratamento é orientado diretamente para o lado medial ou lateral (KALTENBORN,
2001).
A sugestão é que os movimentos são feitos em pequena amplitude e o nº de
repetições fica a critério do terapeuta e também dependendo do grau de restrição
de mobilidade articular.
Deslizamento anterior do joelho (para restrição de extensão): a técnica pode ser
empregada com o paciente na mesma posição do deslizamento posterior, aplicando
neste caso um movimento de deslizamento anterior da tíbia. Mas Kaltenborn
descreve esta técnica com o paciente em decúbito ventral, com o joelho perto da
borda da mesa de tratamento (maca) e como sempre em posição de repouso, a coxa
do paciente é fixada contra a superfície de tratamento e (o ideal é que isto
seja feito por outra pessoa) e o terapeuta segura a perna do paciente contra seu
corpo com ambas as mãos, uma proximalmente ao tornozelo e a outra distalmente ao
joelho, os polegares são apoiados na face posterior da perna do paciente e assim
como na técnica anterior a tíbia pode estar em posição neutra, rotação lateral
ou medial. Aplica-se um movimento de deslizamento anterior de grau III à tíbia
proximal, inclinando o corpo em direção ao antebraço que está sobre a região
proximal da tíbia e dobrando seus joelhos, movimentando ambas as mãos e o corpo
juntamente. A mobilização do joelho é mais fácil e efetiva quando o tratamento é
orientado diretamente para o lado medial ou lateral (KALTENBORN, 2001).
Deslizamento lateral do joelho (para restrição de flexão e extensão): a técnica
é empregada com o objetivo de aumentar a amplitude de movimentos do joelho em
flexão, extensão e rotação. O paciente é posicionado em decúbito lateral, com a
lateral da perna sobre a superfície de tratamento e o joelho em posição de
repouso. A parte distal da coxa do paciente é fixada contra a superfície de
tratamento e (o ideal é que isto seja feito por outra pessoa) para melhorar a
fixação, coloca-se uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) num local
imediatamente proximal ao espaço articular. O terapeuta segura a perna do
paciente pelo lado medial com ambas as mãos, uma das mãos segura proximalmente
ao tornozelo e a outra distalmente ao joelho. Aplica-se um movimento de
deslizamento lateral de grau II ou III, inclinando o corpo na direção de seus
braços estendidos, movimentando ambas as mãos e o seu corpo conjuntamente (KALTENBORN,
2001).
A sugestão é que os movimentos são feitos em pequena amplitude e o nº de
repetições fica a critério do terapeuta e também dependendo do grau de restrição
de mobilidade articular.
Deslizamento medial do joelho (para restrição de flexão e extensão): a técnica é
empregada com o objetivo de aumentar a amplitude de movimentos do joelho em
flexão e extensão. O paciente é posicionado em decúbito lateral, com a lateral
da perna sobre a superfície de tratamento e o joelho em posição de repouso. A
parte proximal do tornozelo do paciente é fixada contra a superfície de
tratamento e coloca-se uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) num
local imediatamente distal ao joelho. O terapeuta segura a coxa do paciente pelo
lado medial com uma das mãos num local imediatamente proximal ao joelho,
enquanto a outra mão segura proximalmente ao tornozelo. Aplica-se um movimento
de deslizamento medial ao fêmur de grau II ou III, inclinando o corpo em direção
ao braço que está estendido na região proximal do joelho (KALTENBORN, 2001).
Deslizamento distal da patela (para restrição da flexão): a técnica é empregada
com o objetivo de aumentar a amplitude de movimentos em flexão do joelho ao
aumentar o deslizamento distal da patela. O paciente é posicionado em decúbito
dorsal, utiliza-se uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) para
colocar o joelho em posição presente de repouso. O joelho é fixado pela cunha ou
toalha, o terapeuta segura com a palma de uma das mãos a borda proximal da
patela e repousa o antebraço ao longo da coxa do paciente e posiciona uma mão
sobre a outra para aumentar a preensão. Aplica-se um movimento de deslizamento
distal de grau II ou III à patela, mantendo o antebraço paralelo à coxa para
evitar forças de compressão direcionadas à patela. A restrição do deslizamento
distal pode estar associada à restrição da flexão do joelho. Nesse caso, é
importante aumentar a mobilidade patelar antes de utilizar técnicas de
mobilização da articulação do joelho (KALTENBORN, 2001).
Deslizamento medial e lateral da patela: a técnica é empregada com o objetivo de
aumentar os deslizamentos medial e lateral da patela, contribuindo para o ganho
de mobilidade no joelho. O paciente é posicionado em decúbito dorsal, utiliza-se
uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) para colocar o joelho em
posição presente de repouso. O terapeuta segura com uma das mãos em torno da
coxa, imediatamente acima da patela pelo lado anterior e com a palma da outra
mão segura a borda lateral da patela, com o antebraço paralelo à superfície de
tratamento. Aplicam-se movimentos de deslizamentos medial e lateral de grau II
ou III à patela, mantendo o antebraço paralelo à coxa para evitar forças de
compressão direcionadas à patela (KALTENBORN, 2001).
O ALONGAMENTO MUSCULAR:
Serão descritas algumas técnicas de alongamento da musculatura que
age principalmente no joelho e também no quadril. As técnicas são baseadas na
fisiologia muscular e nos vetores de força dos músculos e suas resultantes. O
alongamento é feito de forma lenta e progressiva, sugerindo o nº de 5 a 10
repetições com duração média de 25 segundos cada uma. Mas deve-se respeitar a
condição muscular e a individualidade de cada paciente.
Alongamento dos isquiotibiais (bíceps femoral, semimembranoso e semitendinoso):
para alongamento desta musculatura de uma “forma uniforme”, o paciente deve
estar em decúbito dorsal, articulação coxofemoral em posição neutra, o membro
que não será alongado deve estar com a perna estendida e apoiada na superfície
de tratamento (solo ou maca). O terapeuta posiciona-se ao lado do paciente e do
membro a ser manipulado, uma mão é apoiada na porção proximal da face anterior
da coxa e a perna á apoiada no ombro do terapeuta e com o auxílio de outra mão
promove-se flexão passiva do quadril. O joelho quando está em flexão produz
encurtamento dos isquiotibiais em sua inserção distal e assim o alongamento é
maior na inserção proximal (quadril), já com o joelho estendido ocorre
alongamento evidente nas duas inserções (quadril e joelho). Para se dar ênfase
no alongamento do semimembranoso e semitendinoso, coloca-se o paciente na mesma
posição só que agora o alongamento ocorre com rotação lateral da coxa para que
ocorra um alongamento maior desta musculatura que está na face póstero-medial da
coxa e seus vetores de força agem medialmente em flexão do joelho e rotação
medial da tíbia. Para se dar ênfase no alongamento do bíceps femoral, coloca-se
o paciente na mesma posição só que o alongamento ocorre com rotação medial da
coxa para que ocorra um alongamento maior desta musculatura que está na face
póstero-lateral da coxa e seus vetores de força agem lateralmente em flexão do
joelho e rotação lateral da tíbia. (KALTENBORN, 2001).
Alongamento do quadríceps (vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial, vasto
medial oblíquo e reto femoral): para alongamento desta musculatura, o paciente
deve estar em decúbito lateral (deitado sobre o lado do membro que não será
alongado), articulação coxofemoral em posição neutra, joelho fletido para que o
alongamento ocorra nas inserções proximal e distal. O terapeuta posiciona-se
posteriormente ao paciente, uma das mãos estabiliza o quadril (altura da crista
ilíaca - face lateral e posterior) e promove-se extensão passiva do quadril
movendo a coxa do paciente (puxando para trás) com a outra mão. E o movimento
deve ocorrer em linha reta para que o alongamento seja de “forma uniforme” em
toda a musculatura. (KALTENBORN, 2001).
Alongamento de adutores e abdutores: é muito importante o alongamento desta
musculatura do quadril, pois um posicionamento excessivo da articulação
coxofemoral tanto em adução ou abdução (lembrando que estes movimentos são
associados às rotações, pois esta articulação é classificada como balanço
impuro) altera o posicionamento e a pressão sobre o joelho e além de tudo
trata-se de uma unidade funcional inferior e não simplesmente de uma
articulação. Para o alongamento desta musculatura, o paciente deve estar em
decúbito dorsal, para os adutores um membro deve ficar em flexão e leve abdução
de quadril, flexão de joelho e apoiando o pé sobre o solo ou maca. O pé do
terapeuta serve como apoio medial evitando o deslocamento deste membro, pois a
forca produzida em abdução levara o quadril a inclinar para o lado oposto e a
tendência e que a perna flexionada se mova em adução, o outro membro deve estar
em extensão e a força de alongamento é aplicada para promover abdução passiva e
de forma progressiva. Para aumentar o grau de alongamento, deve-se aumentar a
amplitude de abdução do membro que está apoiado no chão. Para o alongamento dos
adutores os dois membros devem ficar em extensão, o terapeuta estabiliza um dos
membros com o pé na face lateral do terço distal da perna com o mesmo propósito
acima descrito, evitar que a perna se mova como compensação devido à inclinação
do quadril, evitando assim o deslocamento lateral de um dos membros. O outro
membro é seguro pelo terapeuta no terço médio ou distal da perna, e este promove
adução passiva ultrapassando a linha sagital, ocorrendo assim o alongamento do
grupamento abdutor deste membro. (KALTENBORN, 2001).
FORTALECIMENTO MUSCULAR:
Após cirurgia ou imobilização a musculatura encontra-se hipotrofiada
e hipotônica, condições que são desfavoráveis ao movimento estabilidade
articular. Em um processo de fortalecimento muscular, deve-se conhecer bem os
conceitos de alavancas, vetores de força, torque, vantagem mecânica, cadeia
cinética e energia potencial para sabermos explorar bem e fisiologicamente de um
grupo muscular, em qual momento angular este grupo trabalha com vantagem
mecânica e como poder adequar um trabalho explorando os vetores de força com
predominância de movimento. Conhecer bem os vetores de força e suas resultantes
para trabalhar um músculo em suas ações acessória e principal é de grande valia
saber identificar em que cadeia cinética é mais adequado trabalhar determinado
movimento. Saber explorar os movimentos convergentes e contracorrentes é ótimo
em casos de lesão muscular, onde podemos iniciar um fortalecimento trabalhando
um músculo com pré-encurtamento ou com pré-estiramento da inserção contrária à
lesão, fazendo assim um trabalho muscular com vantagem mecânica. E finalmente,
conhecer os tipos de resistência que podem ser utilizadas. (KALTENBORN, 2001).
Com relação à resistência elástica, ela oferece diversas vantagens. Uma delas e
que podemos trabalhar um movimento com o paciente em qualquer posição, pois
segundo a formula de energia potencial elástica (Epe=Kx²/2) a gravidade não
influencia, outra vantagem e que devido a sua capacidade de deformidade podemos
explorar melhor a 3ª lei de Newton aplicando este tipo de resistência na mesma
direção e em sentido oposto ao da potencia e alem disso pode-se trabalhar em
velocidade constante e neste caso o Br tem pouca variação o que gera um
exercício mais homogêneo, caracterizando um exercício isocinético que através da
utilização de aparelho, oferece resistência acomodativa e já o elástico oferece
menor variação de Braço de resistência. (KALTENBORN, 2001).
Quanto ao ângulo de inserção sabe-se que quanto mais perpendicular o tendão
estiver da superfície óssea caracteriza-se maior fortalecimento muscular e o
melhor momento do músculo para o movimento articular e quando este estiver
paralelo à superfície óssea estará em seu momento estabilizador. Partindo destes
conceitos, a sugestão e que devemos trabalhar o fortalecimento muscular de forma
fracionada, para podermos assim explorar estes melhores momentos de movimento.
No caso do quadríceps, a tendência para o movimento ocorre na angulação de 0 a
30º, considerando o paciente sentado e 0º corresponde a 90º de flexão, de 30 a
60º ocorre a transição de movimento para estabilidade, onde o tendão ocupara uma
posição paralela a superfície óssea e na angulação de 60 a 90º ocorre a
estabilidade da articulação onde o joelho esta totalmente estendido e os tendões
estão paralelos a superfície óssea. No caso dos isquiotibiais, a tendência para
a estabilidade ocorre de 0 a 30º, considerando o paciente sentado e 0º
corresponde à extensão total do joelho, de 30 a 60º ocorre transição de
estabilidade para movimento onde o melhor momento para o movimento e de 60 a 90º
onde os tendões estão em suas posições perpendiculares à superfície óssea. Vale
ressaltar que este trabalho fracionado e realizado em cadeia aberta e em
estágios iniciais e intermediários de fortalecimento, onde tardiamente o
fortalecimento deve ser feito em cadeia fechada e no trabalho de propriocepção
estimula-se a estabilidade. Conhecendo estes conceitos, podemos identificar
porque em alguns trabalhos de fortalecimento onde o terapeuta exige um
fortalecimento em estagio inicial e intermediário de forma não fracionada ocorre
à formação de processos inflamatórios nos tendões (tendinites). (KALTENBORN,
2001).
Com relação às cadeias cinéticas, em trabalho inicial e intermediário de
fortalecimento deve ser em cadeia aberta, pois temos a possibilidade de
controlar bem a aplicação da resistência e trabalhar de forma fracionada. Em
trabalho final de fortalecimento, treinamento proprioceptivo e atividades
funcionais e que exploramos o fortalecimento em cadeia fechada onde há
sustentação do peso corporal e trabalha-se bem a estabilidade e equilíbrio, pois
este tipo de treinamento exige muito controle neuromotor. (KALTENBORN, 2001).
Quanto aos vetores de força e suas resultantes, e importante considerá-los, pois
a partir disto se conhece as ações acessória e principal de cada músculo e
podemos adequar um trabalho de fortalecimento exigindo de forma gradual. Pela
fisiologia articular, o movimento de rotação precede o rolamento, sendo assim a
sugestão e que em estágios iniciais trabalha-se bem as rotações da tíbia com o
joelho fletido onde fortalecemos os músculos bíceps femoral, semimembranaceo e
os da pata de ganso em suas ações acessórias e depois se trabalha o
fortalecimento da musculatura exigindo sua ação principal. (KALTENBORN, 2001).
São conhecidos quatro tipos de contração muscular e baseados na característica
de cada uma a que exige maior controle neuromotor e a contração isotônica
excêntrica e por isso e trabalhada somente em estágios intermediários e finais
de fortalecimento e no treinamento proprioceptivo e funcional. A contração
isométrica e bem trabalhada em estágios iniciais, pois não exige deslocamento
articular e por esse fator não exige um trabalho muscular tão intenso como as
outras segundo a formula de Trabalho, onde este e o produto da Força pelo
deslocamento (T=Fxd). A contração isocinética e a que oferece melhor qualidade
mecânica, pois o movimento ocorre em velocidade constante caracterizando um
exercício homogêneo, e como já foi falado, através de aplicação de resistência
elástica onde há pouca variação de Br e capacidade de deformidade do elástico, e
possível obter um movimento angular em velocidade constante e homogêneo. As
contrações isotônicas são as mais trabalhadas, pois são as mais utilizadas para
atividades funcionais como correr, saltar, etc ressaltando a grande importância
da contração excêntrica devido a sua ação de desaceleração. (KALTENBORN, 2001).
Mais um fator importante para o programa de fortalecimento muscular e a relação
comprimento x tensão onde através da formula de energia potencial e
fisiologicamente comprovou-se que os músculos que estão em posição de
pré-estiramento (alongados) antes de se contraírem liberam maior quantidade de
energia que e convertida em cinética (movimento). Quanto maior o
pré-estiramento, maior será o recrutamento de fibras musculares e melhor
qualidade de contração e produzida. Um exemplo de exercício em cadeia aberta e
partindo de um pré-estiramento e a extensão do joelho com o paciente sentado e
com o quadril em extensão em cadeia fechada (retroversão pélvica), onde a
inserção proximal do reto femoral e pré-estirada, potencializando assim sua ação
no joelho. Já no movimento de flexão, com o paciente em decúbito ventral, o
quadril estando em flexão em cadeia fechada (anteroversão pélvica), onde a
inserção proximal do isquiotibiais e pré-estirada, potencializando sua ação no
joelho. Uma técnica de reabilitação motora baseada neste conceito de
pré-estiramento e o PNF. (KALTENBORN, 2001).
Outro fator importante e a relação velocidade de contração x tensão onde quanto
maior for a velocidade de contração, menor será a tensão produzida e atrito
intra-articular. Este e mais um fator que reforça a importância do trabalho de
fortalecimento de forma fracionada, associadas com pré-estiramento melhores
ângulos de inserção e adequando assim o programa de fortalecimento muscular.
A sugestão e que se inicie e termine as sessões de fortalecimento muscular com
mobilização para que se mantenha um bom espaço e congruência articular.
O numero de series de repetições dependera da condição muscular de cada
paciente, dos objetivos funcionais (resistência, forca, potencia, etc). (KALTENBORN,
2001).
TREINAMENTO PROPRIOCEPTIVO:
O treinamento proprioceptivo engloba três aspectos que são
inter-relacionados e importantes para a criação de exercícios e estes são:
contração isotônica excêntrica, base de sustentação e cadeia cinética fechada. E
não e difícil identificar a importância de cada um, movimento de MMII ocorre em
maior parte do tempo em cadeia fechada, sustentando o peso corporal e com
aceleração e desaceleração sendo este ultimo um fator que exige muito controle
neuromotor. A partir disto, a propriocepção se encaixa como importantíssimo
aspecto a ser abordado na reabilitação da unidade funcional inferior.
(<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>. Acesso em: 08/10/03)
Os exercícios de propriocepção são realizados após o trabalho de ganho de
mobilidade articular e pode ser iniciado durante o trabalho de fortalecimento
muscular em cadeia fechada. A evolução dos exercícios ocorre com o
posicionamento do paciente onde se tem deslocamento do centro de gravidade,
diminuição da base de sustentação, etc. A sugestão e que se comece o treinamento
com o paciente em apoio bipodal executando transcrições latero-laterais e Antero
posteriores exigindo assim, controle neuromotor e estimulando os receptores
ligamentares (LCA, LCP, LCL, LCM), depois se coloca o paciente em posição de
passo e pedindo novamente as transcrições. Na transcrição Antero-posterior
ocorrera desaceleração e exigência neuromuscular para o controle da tíbia para
frente. Em fases intermediaria e final, a sugestão e que o treinamento explore o
apoio unipodal e os gestos esportivos (aspecto funcional). O apoio unipodal e
realizado primeiramente em solo estável e com a evolução do treinamento ocorre
em solo instável como cama elástica, areia e pode associar o gesto esportivo
como jogar bola para o paciente segurar ou chutar com a perna que está em
balanceio.
O treinamento evolui de acordo com a resposta do paciente em reações de
equilíbrio estático e dinâmico e partindo assim para o treinamento funcional.
(<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>. Acesso em: 08/10/03)
Protocolos de reabilitação pós-cirurgia de Ligamento
Cruzado Anterior
Na fase de reabilitação pós-cirúrgica, podem ser utilizados 2 tipos de
protocolos diferentes. O Protocolo normal que visa a recuperação do joelho do
paciente não atleta, ou de pacientes do sexo feminino, e o protocolo acelerado
de reabilitação do joelho para pacientes atletas com a intenção de recuperá-lo
em menor tempo, retornando assim a sua atividade profissional mais rapidamente
possível.
Os protocolos serão descritos abaixo:
Protocolo Normal de Reabilitação do joelho
1º ao 3º dia - pós-operatório
- Mobilização passiva da patela
- ADM a 90º brace em extensão
- Marchas com muletas sem apoio
- Crioterapia no joelho.
4º ao 14º dia
- ADM 0º até o suportável
- Exercícios isométricos sem carga
- Exercícios isotônicos de quadril e tornozelo com carga progressiva
- Exercícios ativos livres (flexo-extensão)
- Criocinética
3ª semanas
- ADM 0º a 120º
- Retirada do brace
- Propriocepção sem descarga de peso (sentado)
- Alongamentos leves
- Exercícios isométricos de joelho com carga progressiva
- Exercícios isotônicos de quadril com carga
- Exercícios isotônicos de tornozelo
4ª semanas
- ADM normal
- Piscina terapêutica
- Propriocepção com apoio bipodal em solo estável
- Marcha com apoio total (após 21 dias)
1º ao 2º mês
- Propriocepção com apoio unipodal em solo estável evoluindo para instável
- Bicicleta estacionária com carga gradual
- Exercícios isotônicos de joelho com carga progressiva
2º ao 3º mês
- Marcha na esteira com inclinação
- Propriocepção com apoio unipodal em solo instável
- Step com resistência gradual
3º ao 4º mês
- Propriocepção avançada
- Trote sem mudança de direção
- Natação
- Mecanoterapia com carga gradual e baixa ADM
4º ao 6º mês
- Propriocepção específica para o esporte, Saltos,
- Reforço muscular global intensivo
- Corrida com mudança de direção
- Nova avaliação isocinética
- Alta ambulatorial
6º ao 8º mês
- Reabilitação especial para retorno a atividade esportiva
- Treinamento específico
- Condicionamento físico
(GOULD III, 1993)
Protocolo acelerado reabilitação para reconstrução do
ligamento cruzado anterior
1º dia de PO
- Mobilização passiva de O a 90º graus
- Brace em extensão completa
- Apoio na marcha tanto quanto tolerado (sem muletas)
2º ao 4º dia
- extensão total
- apoio total sem muletas
7º ao 10º dia
- alongamento de isquiostibiais
- flexão ativo assistida
- retirada gradual brace
- Caminhar
2ª a 3ª semanas
- Mobilização passiva de 0 a 110 graus
- Fortalecimento gastrocnêmico, sóleo
- Atividades com carga
5ª a 6ª semanas
- Mobilização passiva de 0 a 130 graus
- Avaliação isocinética
- Início de corridas leves, pular corda, exercícios de agilidade
10ª semanas
- Mobilização passiva total
- Exercícios de agilidade
- Atividades esportiva específicas¨
Treinamento específico
- Condicionamento físico
4º a 6º mês
- Retorno à atividade esportiva
(GOULD III, 1993)
CONCLUSÃO:
Através deste artigo, se conclui o objetivo de trazer a tona alguns
dos diversos protocolos de reabilitação do Joelho, mostrando conceitos e
sugestões do uso e adaptação de um programa cinesioterapêutico para recuperação
do joelho com lesão ligamentar. Abordou-se nesse trabalho a condição de lesão do
Ligamento Cruzado Anterior (LCA) no joelho, apostando assim na sua recuperação
precoce e a volta do paciente a sua atividade esportiva. Conclui-se também a
essência e a necessidade da Fisioterapia para a recuperação deste e demais tipos
de lesões associadas ao esporte contribuindo assim para o retorno do paciente a
suas atividades físicas, diárias e esportivas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
- SMITH , L. K. et al. Cinesiologia clinica de Brunnstrom . 5 edição, Ed.
Manole, SP-1997.
- KAPANDJI , I. A. Fisiologia articular . 5 edição, Ed. Manole, SP-1997.
- GOULD III , J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte . 2
edição, Ed. Manole, SP-1993.
- KALTENBORN , F. et al. Mobilização manual das articulações - método Kaltenborn
. Volume I - extremidades. 5 edição, Ed. Manole, SP-2001.
Disponível em:
( <www.fisioterapiageral.com.br/joelho.htm>.
Acesso em: 17/10/2003).
Disponível em:
(<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>. Acesso em
08/10/2003).
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