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Resumo
A Lesão do ligamento talofibular anterior por entorse de tornozelo é um
agravo comum durante a prática de atividade motora e necessita atenção, já
que ocasiona, em sua maioria, afastamento das funções físicas. Esta
atualização objetivou descrever conceitos sobre aspectos gerais e novas
tendências de intervenções fisioterapêuticas na lesão do ligamento
talofibular anterior. Foi observado, a partir da busca literária, que dentre
os recursos utilizados o protocolo de gelo, compressão e elevação e, os
exercícios de propriocepção e fortalecimento muscular, merecem atenção
especial por serem citados pela maioria dos autores. Não há protocolos
estabelecidos ou bem definidos. Contudo, destaca-se que há eficácia de
resultados obtidos com esses recursos sendo associados à aplicação
corretamente relacionada à fase evolutiva da lesão.
Palavras-chave: entorse de tornozelo, fisioterapia, ligamento
talofibular anterior, reabilitação, prevenção.
Abstract
The anterior talofibular ligament injure by ankle sprain is a common offense
during motor-activity practice and it needs attention, once it causes, in
its biggest, removing from physical functions. This updating has aimed to
describe concepts regarding general aspects and new tendencies of physical
therapy interventions in anterior talofibular ligament. It was observed,
from literary research, that among the utilized resources such as the ice
protocol, compression and elevation, proprioception exercises and muscle
strength deserve special attention due to be mentioned by the biggest part
of the authors. There are no established or well defined protocols. However,
it stands out that there is an efficacy of results obtained with these
resources when associated to the correct application related to the
evaluative injure phase.
Key-words: ankle sprain, physical therapy, anterior talofibular
ligament, rehabilitation, prevention
INTRODUÇÃO
Entorse de tornozelo é uma condição comum durante a prática de atividades
motoras, caracterizada por distensão, ruptura parcial ou completa de um ou
mais dos ligamentos articulares, acompanhados por inflamação e edema. As
entorses laterais são as mais freqüentes entre atletas, jovens e adultos
ativos, acomete diretamente o ligamento talofibular anterior (LTFA) que se
estressa ao mecanismo de inversão do tornozelo. (26,28)
A resistência dos ligamentos permite maior estabilização da articulação
durante atividades físicas, neste contexto a lesão do LTFA levará à
instabilidade articular. Condição que segundo Docherty et al (8) e Eils et
al (9) influencia não só a proteção articular devido ao déficit
proprioceptivo, como também a performance funcional relacionada às
atividades de saltos e deslocamento.
Por meio de recursos técnicos e estratégias específicas, a fisioterapia
intervém de forma conservadora no tratamento da entorse de tornozelo que
acomete o ligamento talofibular anterior, no controle da dor e do edema,
além de proporcionar função articular adequada e retorno precoce às
atividades normais. Cabe destacar, que métodos preventivos como bandagens,
treinamento proprioceptivo e fortalecimento muscular, também podem auxiliar
na diminuição das entorses recidivantes e redução da severidade das lesões.
(2,31)
Considerando a relevância do assunto e a necessidade constante de
atualização sobre aspectos relativos ao tema, o presente artigo teve como
objetivo, a busca referencial bibliográfica recente, no âmbito
fisioterapêutico, sobre lesões ligamentares do tornozelo, especialmente do
ligamento talofibular anterior, bem como contribuir com informações para
futuros gerenciamentos preventivos e de reabilitação por parte de
profissionais da área da saúde.
Aspectos Gerais
O tornozelo é uma articulação complexa, do tipo sinovial, composta por
ossos, cápsula articular, ligamentos e músculos, com amplas possibilidades
cinesiológicas que favorece o movimento, mas também, sua instabilidade, que
pode resultar em entorses. Estes poderão ocorrer por inversão ou eversão,
sendo que o mecanismo de trauma por inversão consiste nos movimentos de
flexão plantar, supinação e adução justificada pela posição lateral do LTFA
que é responsável por seu estresse. A incidência maior de lesão na região
lateral é ocasionada por possuir ligamentos menos espessos e fortes,
comparados aos ligamentos da região medial, bem como pelo posicionamento da
tíbia e da fíbula que favorecem, a inversão forçada, uma vez que a fíbula se
encontra mais distal em relação à tíbia na articulação talocrural, dessa
forma, a fíbula limita a eversão e a tíbia em contrapartida não limita a
inversão. (22, 25)
Fatores de Risco
Os fatores de risco que predispõe a entorse de tornozelo podem ser divididos
em intrínsecos e extrínsecos. Os intrínsecos incluem a recuperação
inadequada, estatura, peso, sobrecarga no membro dominante, desequilíbrio de
força muscular, lesão nervosa e a degeneração articular. Os extrínsecos
estão relacionados a solos irregulares, carga externa, intensidade ou nível
de treinamento e calçados inadequados para prática de atividade em condições
específicas. (1, 4, 31)
Instabilidade crônica do tornozelo é um fator relevante nas entorses
recidivas, justificadas pela frouxidão ligamentar, instabilidade subtalar,
deformidade óssea, instabilidade sindesmótica e déficit proprioceptivo.(15)
Sintomatologia
Os sintomas da entorse de tornozelo variam de acordo com o grau e
intensidade da lesão, podendo ser divididos em grau I, II e III, divisão que
auxilia no direcionamento do tratamento e prognóstico. (26)
Lesão de grau I ou leve, apresenta mínima presença de edema, perda funcional
sutil, pouca dor, pronto restabelecimento de apoio em marcha e nenhuma
alteração na amplitude articular. Para a lesão grau II ou moderada, a dor é
significante, edema, alguma perda funcional e ruptura ligamentar parcial,
verificadas no exame clínico do ligamento. Por fim, a grau III ou grave,
apresenta dor intensa, ruptura completa do ligamento ou avulsão, hematoma de
grande extensão e grande instabilidade articular. (22,25,26,31)
Para Anderson (2), entorse grau I envolve somente o ligamento talofibular
anterior, grau II envolve o ligamento talofibular anterior e o ligamento
calcâneofibular e grau III indica que o ligamento talofibular anterior,
calcâneofibular e talofibular posterior estão lesados. Desta forma, de
acordo com o grau da lesão, os sintomas podem ser agravados ou não, mas de
uma forma geral ocorre reação inflamatória, seguido de uma fase
proliferativa e de uma fase de maturação. (16)
Os et al (18), descrevem o processo morfológico da lesão em três fases:
primeira fase, inflamação aguda e cicatrização do tecido em um período de
dois a quatro dias; segunda fase, reparo e regeneração que se iniciam a
partir do segundo ao quarto dia, e aproximadamente até seis semanas depois
da lesão; terceira fase, remodelação ou maturação do tecido, que começa em
três semanas e requer no mínimo 12 meses para alcançar o processo completo.
Epidemiologia
Mais de 85% das lesões de tornozelo são causadas por entorse e na maioria
das vezes não ocorre ruptura ligamentar. Acredita-se que as entorses
laterais de tornozelo ocorram na mesma proporção em homens e mulheres.
Estudos mostram que mais de 25.000 entorses de tornozelo ocorrem por dia nos
EUA, sendo a incidência de entorse de 1/10.000 pessoas. Em esportes que
envolvem saltos, as lesões de tornozelo correspondem de 15 a 45% entre todas
as lesões, e são responsáveis por 25% do afastamento de atletas de suas
atividades. (3,11,12,25,26,32)
Na modalidade voleibol, a incidência de lesão está entre 1.7 e 4.2 por 1000
horas de jogo e é a quarta causa mais comum de lesões esportivas, no
basquetebol de 21% a 53% são entorses, e no futebol 17% a 29%. Cerca de 10 a
30% dos indivíduos com entorse dessa articulação, desenvolvem instabilidade
crônica, e a cada nove indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo
sete possuem frouxidão do ligamento talofibular anterior.
(3,7,10,11,25,26,27)
Evolução das Lesões de Tornozelo
A evolução da mobilização e reabilitação das lesões graus I e II da entorse
de tornozelo tem sido dividido em fases. A fase I consiste na redução do
edema, proteção dos ligamentos lesados e manutenção da atividade com
tolerância de peso. A Fase II objetiva a restauração do movimento articular,
fortalecimento muscular e propriocepção, a fim de promover maior equilíbrio
dinâmico e resistência às tensões sofridas. A Fase III inclui exercícios
específicos, progressivos e funcionais, antecedendo o completo retorno às
atividades. (1,2,24,25,31)
Hockenbury e Sammarco(10) descrevem essa evolução em 5 fases: fase aguda que
utiliza o método PRICE; fase subaguda que acrescenta exercícios isométricos
respeitando limite de dor; fase reabilitativa que inclui exercícios
isotônicos, isocinéticos e proprioceptivos; fase funcional onde são
aplicados exercícios específicos de atividades diárias; e fase profilática
que busca prevenir a recidiva da lesão.
Avanços do procedimento fisioterapêutico na entorse de tornozelo favoreceram
o retorno precoce do paciente as suas atividades de vida diária e diminuiu o
número de recidivas. Dessa forma, o profissional qualificado deve realizar o
correto diagnóstico, para que o grau da lesão seja levado em consideração na
abordagem terapêutica, que inclui o protocolo de crioterapia, compressão e
elevação do membro, fortalecimento muscular, treinamento proprioceptivo e
medidas profiláticas como tornozeleiras, enfaixamentos e órteses. (23,25,31)
Métodos Fisioterapêuticos
Crioterapia, compressão e elevação
Durante a fase aguda o protocolo crioterapia, compressão e elevação é o mais
indicado para reduzir edema, dor e evitar o agravamento da lesão. (7,10,20)
Zampiere e Almeida(31), sugerem que a aplicação de gelo deve ocorrer entre
10 e 20 minutos após a ocorrência da lesão e a compressão deve ser local,
aplicada minutos após a lesão, durante um período mínimo de 24 horas. O gelo
diminui a temperatura local, promove a vasoconstrição dos capilares e a
diminuição do metabolismo dos tecidos lesados diminui o edema e a velocidade
de condução dos impulsos nervosos, que conseqüentemente diminui a dor. A
compressão aumenta a pressão fora dos vasos que auxilia a reabsorção do
fluido extravascular pela circulação venosa. A elevação auxilia na
diminuição da pressão hidrostática nos capilares lesados justificada pela
ação da gravidade nos fluidos promovendo o retorno venoso. Por outro lado, o
repouso evita que a lesão se agrave.(31)
Um estudo realizado por Tsang et al(28), em 12 estudantes, divididos em 2
grupos, com objetivo de reduzir edema de tornozelo por meio de compressão e
elevação por 30 minutos, concluiu que o volume não é reduzido por essas
técnicas por longo período de tempo em edemas já instalados, o volume
aumenta no retorno do membro inferior a favor da gravidade.
Para Denegar e Miller(7), o gelo, compressão e elevação é efetivo na
diminuição da dor, e o uso de medicamentos orais como antiinflamatórios e
aplicações repetidas de gelo diminuem a lesão secundária do tecido.
Em relação à forma de realização da técnica, Janwantanakul(13) concluiu em
estudo experimental, que a aplicação direta sobre a pele, mostrou-se mais
efetiva para redução de temperatura, sem riscos à integridade da estrutura
quando comparadas às aplicações sobre toalhas úmidas.
Método Proprioceptivo
Métodos proprioceptivos ativam a sensibilidade dos receptores nos músculos,
tendões, ligamentos, articulações e cápsulas, estimula a consciência
sinestésica dos movimentos específicos, permiti a percepção da posição e
mudança do segmento no espaço. (1)
Anderson(2) sugere que durante as fases de tratamento, as atividades de
ganho muscular e retorno aos movimentos, inclua desenhar as letras do
alfabeto com os dedos, exercícios com paciente em posição de cócoras sobre
uma membro, especificadamente a região do calcâneo, exercícios isométricos e
com resistência manual ou elástica. O número de repetições segue igualmente
para ambos os membros e os exercícios de propriocepção são incluídos na fase
III de reabilitação, com uso de uma prancha de balanço ou exercícios como
escovar os dentes equilibrando-se sobre um pé. Com a evolução da fase de
tratamento o paciente correrá deslocando-se em círculos, figura oito, saltos
e conseqüentemente o retorno aos treinos e atividades físicas.
Em estudo realizado por Kaminski et al (14), em indivíduos com instabilidade
funcional do tornozelo, utilizando thera band, concluíram que o efeito
isolado do treinamento de força, propriocepção e propriocepção com força,
não mostraram melhora na força comparado com estudos de outros pesquisadores
que utilizavam disco de tornozelo ou exercícios de balanço.
Matsusaka et al (17), para verificar a eficácia de um programa de
treinamento em indivíduos com instabilidade de tornozelo por meio de
estimulação tátil, realizaram estudo experimental e, concluíram que os
indivíduos estimulados por fitas adesivas aderidas nos maléolos da
articulação instável melhoraram seu domínio postural em relação ao grupo
controle, justificativa obtida pelo aumento da entrada aferente de
receptores estimulados pela tração da fita adesiva sobre a pele.
Brown e Bowyer (5), concluíram que o ato de provocar a fadiga muscular com
exercícios para estabilização e propriocepção articular, pode deixar o
tornozelo mais estável depois do exercício. Essa conclusão foi baseada na
melhora da performance dos últimos saltos realizados durante o treinamento,
quando o músculo já estava fadigado.
Eils e Rosenbaum (9) realizaram um programa de exercícios por seis semanas,
com a utilização de propriocepção com 30 pacientes com instabilidade crônica
do tornozelo. Esse programa consistia em exercícios diferentes de
propriocepção divididos em estações. Concluíram que esse programa é eficaz
na reabilitação e na prevenção de lesões recidivas por proporcionar uma
melhora no déficit proprioceptivo e controle postural.
Em estudo realizado, Willems et al (30) sugeriram que a causa possível da
instabilidade crônica é uma combinação de déficit proprioceptivo e
debilidade do músculo evertor, e por isso enfatizam o programa de
treinamento proprioceptivo e fortalecimento muscular na reabilitação da
instabilidade crônica do tornozelo.
Apesar do número restrito de trabalhos sobre a técnica em questão, pouco foi
abordado sobre o treinamento prático dessa habilidade, em sua essência, como
freqüência de sessões e intensidade de esforço a ser aplicada. Portanto, não
detalharam os procedimentos para que fossem reproduzidos.
Fortalecimento Muscular
Em atividades como correr e saltar, o atleta conta com a contração muscular
para minimizar a força entre o chão e o complexo do pé e tornozelo.
Indivíduos com deficiência na contração muscular podem ser susceptíveis a
lesão, por não ter habilidade muscular suave para dissipar forças de maneira
coordenada, dessa forma o treinamento de força tem sido integrado na
reabilitação das entorses laterais do tornozelo.(15)
Mattacola e Dwyer (16) recomendam que a resistência manual pode ser aplicada
por três a cinco segundos por 10 a 12 repetições em cada plano cardeal,
enquanto controla o tempo uma máxima contração é mantida. Também sugerem um
programa progressivo de resistência com alta carga. Nesse treinamento o
atleta executa quatro séries de 10 repetições enquanto a carga é aumentada
para cada série. Os exercícios resistidos podem ser executados em quatro
direções duas vezes por dia executando três séries de 10 a 12 repetições.
Sugeriram caminhar no calcanhar e na ponta dos pés para recuperar força e
coordenação.
Chun e Chow (6) relatam que o déficit proprioceptivo possui maior relação
com instabilidade funcional do tornozelo do que a debilidade muscular, porém
o trabalho de resistência deve ser incluído no programa de reabilitação para
fortalecer a inversão, eversão, dorseflexão e flexão plantar, realizando
exercícios como andar sobre o calcanhar, enrolar uma toalha com os pés,
exercícios com faixa de resistência, agachamento e corridas.
Apesar de alguns mostrarem a importância do fortalecimento dos músculos
evertores na entorse de tornozelo, a necessidade de fortalecer o músculo
peroneal recebeu maior destaque na literatura para prevenir entorses
recidivantes.(15)
Órteses Funcionais
Medidas profiláticas como tornozeleiras, enfaixamentos e órteses são
comumente usadas por atletas para evitar lesões de tornozelo. Essas medidas
podem ser usadas em qualquer estágio da reabilitação, na prevenção das
entorses em atletas saudáveis com objetivo de promover estabilidade
mecânica. Sua aplicação proporciona melhora proprioceptiva e “feedback”
sensorial. (16,23)
Para Anderson,(2) o uso de estabilizador de tornozelo, bandagens ou até
mesmo bota de gesso, podem ser necessárias em casos de lesões mais severas.
Silvestre et al (25) corroboram neste aspecto quando relatam que a bota
imobilizadora proporciona maior eficácia comparado com a bota de gesso, isso
por permitir a retirada do imobilizador para sessões de fisioterapia
permitindo tratamento precoce sem imobilizações prolongadas.
Contudo, apesar dos benefícios iniciais para proteção e até estímulo
proprioceptivo, deve-se prescrever com critério sua utilização, em função da
falta de estudos que comprovem sua real eficiência imediata, além da
escassez de pesquisas que se refiram aos usos desses recursos a médio ou
longo prazo.
Prevenção
Um programa de intervenções preventivas requer medidas profiláticas, como o
uso de bandagens, suportes e treinamento proprioceptivo. Porém, estudos
concluíram que o uso de bandagens e suportes parece ser mais efetivo na
prevenção de entorses recidivantes. Outro fator preventivo é a importância
do aquecimento adequado e dos calçados utilizados durante a prática
esportiva.(19,21)
Alcaide e Petrecca (1) propõem para prevenção da entorse de tornozelo,
exercícios isotônicos, em cadeia cinética fechada, priorizando o trabalho
concêntrico dos músculos sóleo e gastrocnêmio e de forma excêntrica, o
músculo tibial anterior. Tem indicação para o aumento da estabilidade
articular, o uso de balancin, cama elástica, exercícios proprioceptivos com
fortalecimento em caixa de areia e utilização de faixas elásticas para
fortalecimento de todos os grupos musculares dos membros inferiores.
Verhagen et al (29) avaliaram a eficácia de um programa preventivo de
treinamento proprioceptivo em tábua de equilíbrio, comparando times com e
sem intervenção preventiva e verificaram que houve redução significativa nas
entorses de tornozelo no grupo treinado comparado ao controle. Porém,
concluíram que apesar do tratamento ser eficaz na redução da entorse de
tornozelo, provocou overuse na articulação do joelho, o que não influenciou
na discussão favorável à sugestão de aplicação do programa preventivo
proposto.
Stasinopoulos(27) comparou três métodos preventivos a fim de reduzir a
incidência de entorses por inversão em atletas de voleibol do sexo feminino,
onde o primeiro grupo utilizou treinamento técnico específico, o segundo
seguiu um programa de treinamento proprioceptivo e o terceiro fez uso de
órteses. Dessa forma concluiu que o treinamento técnico específico e a
propriocepção são métodos efetivos para prevenir as entorses de tornozelo em
atletas que já sofreram o dano quatro ou mais vezes e que o uso de órteses
parece ser efetivo em atletas que sofreram a lesão menos de quatro vezes.
Considerações Finais
Entorse de tornozelo é uma lesão freqüente, que acomete na maioria das vezes
o LTFA devido à tendência biomecânica favorável ao mecanismo de inversão
dessa articulação prioriza-se atualmente, o tratamento conservador na
reabilitação da entorse, e retorno precoce às atividades de vida diária.
Dentre os recursos utilizados o protocolo de crioterapia, compressão e
elevação e, os exercícios de propriocepção e fortalecimento muscular,
merecem atenção especial por serem citados pela maioria dos autores. A
eficácia dos resultados obtidos com esses recursos é associada à aplicação
corretamente relacionada à fase evolutiva da lesão.
Em relação a crioterapia, seu uso na fase aguda é preconizada, com destaque
para a análise da técnica mais eficiente para redução de temperatura sem
riscos teciduais, favorável à aplicação direta sobre a pele comparadas às
técnicas com proteção com pano. Cabe destacar tal achado, devido sua
relevância prática evidente.
Técnicas proprioceptivas para prevenção e reabilitação das lesões são
relativamente bem descritas na literatura atual e apresentam sempre bons
resultados em planos de ação. Contudo, como grande parte das técnicas
fisioterapêuticas, apresentam deficiências em sua descrição no que se refere
ao método de treinamento a ser empregado.
Reforço muscular é descrito como imprescindível para recuperação após
entorse. Devem, de fato, estar presentes nos programas de reabilitação e
prescritos de maneira individualizada. Ou seja, em cada situação, sua
possibilidade de análise e intervenção, no sentido de treinar as disfunções
específicas de cada paciente.
Perspectivas futuras apontam para realização de estudos cada vez mais
práticos nesse campo de atuação. Há preocupação sobre aspectos clínicos e
respostas de tratamento, embora não esclarecidas as formas de análise e
prescrição dos recursos. Dessa forma, sugere-se a realização de estudos
nesse âmbito visando o detalhamento dos métodos e técnicas, tanto de
prevenção como de reabilitação.
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