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I - Cirurgias Minimamente Invasivas
Procedimentos minimamente invasivos são aqueles em que há uma agressão
mínima aos tecidos do corpo, com o manuseio cirúrgico restrito apenas à
área doente, preservando as outras estruturas. Na cirurgia minimamente
invasiva se visa bons resultados sem as desvantagens de uma cirurgia
grande, reduzindo a dor pós-operatória, a permanência no hospital, e
acelerando o retorno às atividades normais, ou seja, resolver o problema
com um menor sofrimento do paciente. Geralmente os procedimentos
minimamente invasivos se valem de recursos tecnológicos avançados para
conseguir cumprir seus objetivos, sendo comum o uso dos aparelhos de
vídeo-endoscopia, microscopia, e de técnicas percutâneas. O Centro de
Cirurgia da Coluna tem a sua filosofia centrada na utilização e
desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, através de uma
constante atualização com o que acontece nos centros mais desenvolvidos.
1) Vídeo-Endoscopias
O vídeo-endoscópio é uma pequena câmera de vídeo, utilizada para
visualização do campo cirúrgico, permitindo que se trabalhe usando
cortes muito menores que os da cirurgia convencional. O vídeo-endoscópio
dá uma visão muito detalhada do campo cirúrgico através de recursos de
iluminação e de aproximação da câmera, e, junto com instrumentos
cirúrgicos especiais, possibilita o trabalho cirúrgico em espaços muito
restritos. Há alguns anos a vídeo-endoscopia tornou-se comum na cirurgia
geral, revolucionando os conceitos existentes. Na cirurgia de coluna,
essa revolução está apenas começando, mas já é possível a microcirurgia
vídeo-endoscópica das hérnias discais, as abordagens da coluna dorsal
por vídeo-toracoscopia, e a realização de artrodeses vídeo-assistidas, e
a perspectiva é que os aparelhos fiquem cada vez menores e os
procedimentos cada vez mais simples.
a. Microcirurgia Vídeo-Endoscópica das Hérnias Discais
Utilizando uma abordagem semelhante à convencional, mas com uma incisão
de apenas 1 polegada e o auxílio da vídeo-endoscopia, essa técnica pode
ser aplicada no tratamento de todos os tipos de hérnia de disco, com a
vantagem de trazer uma redução significativa no trauma cirúrgico quando
comparada às técnicas usuais, proporcionando menor permanência
hospitalar e recuperação mais rápida dos pacientes. O Centro de Cirurgia
da Coluna foi pioneiro na introdução desta técnica no Brasil, tendo
iniciado sua realização em 1995, e contando com mais de 200 pacientes
operados.
b. Cirurgia Torácica Vídeo-Assistida / Vídeo-toracoscopia
Ao invés de uma incisão grande, com afastamento das costelas e corte da
musculatura do tórax, usa-se incisões de poucos centímetros associadas a
portais de trabalho, pequenos tubos por onde passam a câmera de vídeo e
os instrumentos cirúrgicos especiais. Essas técnicas podem ser usadas em
casos selecionados de tratamento das hérnias discais dorsais, fraturas,
tumores, e deformidades da coluna torácica, para realização de artrodese,
bem como o tratamento da hiperidrose. A vídeo-toracoscopia reduz de
forma significativa o trauma cirúrgico associado a uma abordagem da
coluna torácica, trazendo grande redução nos riscos e no sofrimento
associado com esse tipo de cirurgia
c. Artrodese Lombar Vídeo-Assistida
Embora de forma mais restrita que na coluna torácica, certos
procedimentos de fixação da coluna lombar também podem ser realizados
com o auxílio da vídeo-endoscopia, com os mesmos benefícios em termos de
redução no tamanho das incisões e do trauma cirúrgico, e maior
facilidade na recuperação. Algumas discopatias dolorosas tem sido
tratadas unicamente por vídeo-endoscopia retro-peritonial, com
resultados animadores. Em outros casos, temos combinado a
vídeo-endoscopia com outras técnicas, convencionais, reduzindo o máximo
possível a agressão cirúrgica ao paciente.
2) Técnicas Percutâneas
Procedimentos percutâneos são procedimentos cirúrgicos realizados sem a
necessidade de cortes, feitos através de agulhas ou cânulas posicionadas
em pontos específicos, com o auxílio de raios-X, e que podem servir para
diagnóstico ou tratamento de uma série de patologias. Esses
procedimentos tem como regra geral não necessitar nem de anestesia geral
nem de internação hospitalar na maioria dos casos, e apresentar riscos
bastante reduzidos. A técnicas percutâneas de cirurgia minimamente
invasiva são geralmente utilizadas no manejo das patologias
degenerativas da coluna que causam dor, tanto com fim de diagnóstico
preciso, como de tratamento. Os principais procedimentos percutâneos que
realizamos são:
a. Vertebroplastia Percutânea
A vertebroplastia percutânea é uma técnica que consiste na injeção de
cimento ósseo diretamente no corpo de vértebras com lesões provocadas
por osteoporose ou tumores. Surgida no meio da década de 90, a técnica
vem sendo aplicada pelo Centro de Cirurgia da Coluna desde 1999 como
procedimento ambulatorial, com anestesia local, podendo ser realizada
mesmo em pacientes bastante idosos e com patologias clínicas
significativas. A vertebroplastia é uma técnica segura, que traz
resultados excelentes no alívio das dores e na recuperação dos pacientes
com lesões de coluna relacionadas à osteoporose avançada.
b. Tratamento Percutâneo das Hérnias Discais - Nucleoplastia por
coblação
A Coblação® (cold ablation - ablação a frio) é uma nova tecnologia que
utiliza de forma conjunta a dissociação molecular a frio e a coagulação
por radiofrequência bipolar. Essa tecnologia possibilitou a criação de
uma técnica de tratamento da hérnia de disco chamada nucleoplastia, onde
a descompressão da raiz nervosa é feita por uma agulha introduzida no
disco. A cirurgia consiste na colocação de uma agulha no disco doente,
por onde é introduzida a ponteira de Coblação, que realiza eliminacão e
remodelagem do núcleo. É uma técnica percutânea, feita em caráter
ambulatorial, com anestesia local, e tem demonstrado resultados muito
bons em casos selecionados de hérnia discal, sendo também possível sua
aplicação em casos selecionados de dor lombar por degeneração discal. O
método obteve aprovação pelo F.D.A. em 2001, e desde lá vem sendo
realizado pelo Centro de Cirurgia da Coluna.
c. Tratamento Percutâneo das Discopatias Dolorosas – I.D.E.T.
O I.D.E.T. (Intra Discal Electrothermal Theraphy) é uma técnica de
tratamento da dor provocada pelas lesões da camada externa do disco, em
certos casos de discopatias dolorosas. Através de uma agulha introduzida
no disco, coloca-se um catéter ligado a um gerador externo de calor.
Durante o procedimento o catéter eleva as temperaturas em áreas
específicas do disco, provocando a coagulação e a destruição de fibras
dolorosas de algumas zonas lesionadas. É uma técnica percutânea, feita
em caráter ambulatorial, com anestesia local, e tem demonstrado
resultados satisfatórios em casos selecionados de dor lombar. O método
foi adotado pelo Centro de Cirurgia da Coluna em 2002.
d. Biópsias Percutâneas da Coluna
e. Discografia e Terapias por Injeção Intra-Discal
f. Bloqueio e Denervação das Facetas Articulares
g. Bloqueio Radicular
Estes são procedimentos indicados no manejo de uma série de patologias,
geralmente com finalidade de obter diagnósticos de certeza, não
conseguidos através de exames normais, ou controle das dores nas doenças
da coluna. Essas técnicas percutâneas são realizadas sob anestesia local
e sem hospitalização, apresentando riscos muito baixos para os
pacientes. O Centro de Cirurgia da Coluna é pioneiro no uso dessas
técnicas e atualmente é o único no estado a realizar esses procedimentos
na coluna cervical.
II. Artroplastias Espinhais
A artroplastia é um novo tipo de filosofia no tratamento cirúrgico das
patologias da coluna, possibilitada pelo avanço tecnológico no
desenvolvimento de materiais. Antes dela, as cirurgias de coluna podiam
ser classificadas em dois grandes grupos: as descompresões neurais, e as
artrodeses. Na descompressão neural, o objetivo da cirurgia era liberar
uma estrutura nervosa que estivesse apertada, como nos casos de hérnia
de disco ou estenose espinhal. As descompressões são procedimentos
destrutivos, pois são retiradas partes de ossos ou articulações no
intuito de liberar espaço para os nervos. Na artrodese de coluna é
realizada uma fixação das estruturas, com objetivo de trazer a anatomia
da coluna para próximo do normal, mas isso é feito às custas da perda da
mobilidade de um ou mais segmentos, reduzindo o movimento da coluna e
originando conseqüências mecânicas no processo de desgaste espinhal. As
artroplastias são procedimentos reconstrutivos em que se utilizam
próteses móveis, de alta tecnologia, que reconstituem a anatomia da
coluna mantendo o movimento fisiológico, próximo do normal. Diferente
das artrodeses, a fixação não implica na perda do movimento, permitindo
uma menor limitação pós-operatória e um maior retardo no processo
degenerativo. O advento da artroplastia é a mais recente evolução nas
técnicas de tratamento cirúrgico das doenças da coluna. As técnicas de
artroplastia espinhal vem recebendo cada vez mais atenção do meio
médico, e estima-se que virão a aumentar em muito a capacidade de
resolução dos problemas de coluna. O Centro de Cirurgia da Coluna foi
pioneiro na artroplastia no Rio Grande do Sul, realizando a primeira
cirurgia desse tipo no ano 2000, com a colocação de uma prótese de
núcleo, e, atualmente, tem a maior experiência gaúcha na utilização da
prótese discal total.
1. Prótese de Núcleo - PDN
A prótese de núcleo é uma almofada de hidrogel, revestida por uma capa
de teflon. Este material tem características de comportamento mecânico
semelhantes às do núcleo pulposo normal, e sua colocação está indicada
nas discopatias dolorosas com graus iniciais de degeneração, em que o
núcleo perdeu sua capacidade amortecedora, mas o disco mantém uma
anatomia próxima da normal. A cirurgia é feita com técnicas minimamente
invasivas, como a vídeo-endoscopia, e consiste na retirada do núcleo
discal degenerado e colocação das próteses no interior do anel, que é
preservado. A permanência no hospital é curta, e a dor pós-cirúrgica
bastante reduzida, porém, como o P.D.N. leva alguns meses para se
adaptar, é comum que os sintomas da discopatia não cessem imediatamente
após a cirurgia.
2. Prótese Discal Total
A prótese discal total tem seu uso indicado nas discopatias dolorosas em
que já existem alterações maiores, como instabilidade da coluna. Neste
procedimento, o disco inteiro é retirado através de uma incisão no
abdome, e é substituido por uma prótese de metal e polietileno de alta
densidade. A prótese permite que o disco doloroso seja eliminado, e que
o espaço discal volte a realizar movimentos dentro dos limites normais,
restituindo o balanço mecânico adequado da coluna. A prótese é utilizada
em casos em que, antes, só era possível uma artrodese de coluna,
procedimento que tem a desvantagem de retirar a mobilidade da coluna no
local operado. A prótese pode ser utilizada em pacientes que apresentam
discopatias dolorosas e/ou instabilidade da coluna com comprometimento
de 1 ou, no máximo, 2 discos, e ainda tem as articulações posteriores da
coluna preservadas. Se o desgaste já tiver atingido mais de 2 discos, ou
as articulações posteriores, está indicada a artodese de coluna.
III. Cirurgias Convencionais
1. Descompressão Neural
A maioria dos problemas espinhais de tratamento cirúrgico envolvem
irritação ou compressão de nervos. Com o envelhecimento há uma redução
na altura dos discos e um aumento no tamanho das articulações e
ligamentos, alterações que levam a uma perda de espaço para os elementos
nervosos (estenose espinhal). Além disso, essas estruturas podem ser
comprimidas em casos de instabilidade ou deformidades da coluna, trauma,
ou tumores. Há uma grande variedade de técnicas de descompressão, embora
o objetivo sempre seja liberar os elementos nervosos pela remoção de
partes do osso, discos, ligamentos, e/ou articulações. A estratégia
cirúrgica a ser utilizada deve ser individualizada para cada paciente,
havendo várias técnicas de cirurgia minimamente invasiva que podem
facilitar o tratamento. Como a descompressão é uma cirurgia destrutiva,
muitas vezes ela se associa a uma artrodese de coluna.
2. Artrodese de Coluna
Uma artrodese é uma cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte
de osso, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. A dor espinhal é
originada em segmentos da coluna onde exista instabilidade, degeneração
dos discos ou articulações, ou irritação de nervos, e a eliminação dos
movimentos nestes segmentos pode trazer melhora dos sintomas. Uma
artrodese pode ser recomendada em casos de espondilolistese, discopatias
dolorosas, ou hérnia discal recidivante, bem como em casos de trauma e
tumores. Na maioria das artrodeses é feita colocação de materiais de
fixação, como parafusos de titâneo ou espaçadores, para aumentar os
índices de sucesso da fusão óssea. Embora a artrodese limite a
mobilidade de da coluna, a maioria dos pacientes consegue realizar todos
os movimentos necessários no dia a dia. Hoje em dia, pode-se utilizar em
alguns casos uma técnica de artroplastia, uma cirurgia que apresenta a
vantagem de preservar os movimentos da coluna.
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