Resumo:
O presente estudo teve pôr finalidade apresentar de forma clara e objetiva, os
benefícios da Fisioterapia em uma paciente portadora de Ataxia Cerebelar.
Descrevendo assim a anamnese e exame clínico, conduta fisioterapêutica e
resultados recentes, considerando que a paciente tem a doença há 12 anos e há
apenas 2 meses iniciou a Fisioterapia.
Introdução:
Os autores apresentam relato de um caso clínico de paciente portadora de Ataxia
Cerebelar. Mostram como a Fisioterapia é útil e indispensável no tratamento,
tendo a paciente, uma evolução favorável e progressiva.
Apresentação(Material e Método):
Caso clínico: Paciente M.H.S, 52 anos, feminino, casada, mulata,
aposentada, ex-tabagista, nega etilismo, não relatou doenças pregressas como
hipertensão e diabetes. Aos quarenta anos(40) de idade a paciente passou a cair
muito devido a dor, semelhante à queimação, em MMII. Relatou que a dor era
intermitente e que passou a ter muita câimbra. O diagnóstico foi feito tão logo
apareceram os sintomas. Trata-se de um caso interessante, no que diz respeito ao
quadro genético hereditário, já que avô, pai, tios paternos e irmãos(a),
apresentavam ou apresentam a patologia. Estando atualmente em tratamento na
clínica escola da UNIPAC – JF, a irmã, o irmão e o primo. A paciente já teve
três(3) filhos, dos quais dois(2) nasceram mortos e o terceiro é portador de
paralisia cerebral.
Anamnese e Exame Físico:
No dia 24/3/2004 foi realizada na Clínica Escola às 10:00.
Apresentava tônus muscular normal com movimentos atetóides, amplitudes
articulares preservadas, sensibilidade preservada e ausência de dor conforme
escala analógica de dor. Força muscular grau 5. Paciente apresenta função
respiratória em A.R.A., com leve dispnéia a grandes esforços. Além disso
apresenta disartria, sendo encaminhada ao serviço de Fonoaudiologia da UNIPAC,
porém o tratamento não foi iniciado. Paciente apresenta leve nistagmo e pequeno
déficit de atenção. Relatou-nos uma coceira noturna nos MMII, porém o estado da
pele é normal. Rotinas esfincterianas preservadas.
Em relação à atividade motora, mostra facilidade em mudar de decúbito. Apresenta
déficit de equilíbrio grave, não ficando de pé sem apoio, porém levanta da cama
e assenta sem auxílio de terceiros, toma banho com ajuda e alimenta-se
independentemente. Em relação à sintomatologia característica, apresenta
dismetria, discinergia e tremor cinético, de intenção e postural,
disdiadococinesia, fraqueza e hipotonia por desuso de MMII.
A marcha esta bastante comprometida, ela apresenta predomínio de cadeia de
flexão, caminhando sempre dismetrica com flexão de coxo-femural, joelho e
tornozelo, cintura pélvica e escapular em bloco, MMSS em abdução de ombro,
extensão de cotovelo e flexão de punho e dificuldade de equilíbrio dinâmico.
Tratamento:
Objetivos: Restaurar o equilíbrio, coordenação motora e marcha. Ativar
dissociação de cintura escapular e pélvica, dar autonomia às AVD´s. Nosso
tratamento esta sendo focado na queixa principal da paciente, que é voltar a
andar e a falar normalmente.
Conduta:
Kabatt (PNF):
Confiamos às técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva principalmente
na estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo
neuromuscular, para obter e simplificar suas respostas. O tratamento através
destas técnicas esta sendo muito compreensível e envolve a aplicação dos
princípios de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva em todos os aspectos e em
todas as fases da reabilitação.
1) Contrações Repetidas
A repetição da atividade contra a resistência é essencial para o desenvolvimento
da força e tolerância musculares da paciente. A contração de determinados
músculos fracos ou componentes mais fracos de um padrão é repetida nesta
técnica, enquanto eles estão sendo reforçados pela contração isotônica ou
isométrica máxima de músculos aliados mais fortes
2) Reversões Lentas
Baseado no princípio de Sherrington de indução sucessiva, isto é, imediatamente
após o reflexo flexor ser elicitado a excitabilidade do reflexo extensor é
aumentada. Com isso conseguimos iniciar a quebra do padrão atetóide da paciente
Este principio foi aplicável ao movimento voluntário e à interação de grupos
antagonistas na execução de movimentos. A contração de músculos antagonistas ou
padrões fortes foi usada como fonte de estimulação proprioceptiva para músculos
ou padrões antagonistas mais fracos.
3) Estabilização Rítmica
A contração isométrica de músculos antagonistas foi usada nesta técnica de
estabilização das articulações. A estabilidade é mantida contra a resistência
pela contração de músculos antagonistas.
4) Contração Isométrica
Usamos esta técnica com único objetivo de obter reação de alongamento de
músculos. Foi eficiente, simples e indolor.
5) Músculos Recrutados
MMSS = extensores de punho, flexores de cotovelo(bíceps braquial e braquioradial),
adutores do ombro(peitorais, deltóide anterior).
MMII = Quadríceps, adutores, extensores de quadril, joelho e tornozelo
Dissociação de cintura escapular e pélvica, em D.L., com antero-elevação do
ombro e póstero-depressão da pelve, alternadamente. Sendo feito passiva e
resistivamente.
Dissociação motora, em D.D., paciente com as pernas na altura do joelho próximos
à orelha e apoiados no ombro do fisio., que esta ajoelhado na maca em frente à
paciente. Feito e, anterioridade e posterioridade, alternadamente.
Equilíbrio e Coordenação motora:
Transferência de peso para MMII, de pé no andador, paciente apoia uma
das pernas em um cálcio de madeira de aproximadamente 30 cm, permanece pôr um(1)
minuto cada perna. Associado coloca o MS oposto apoiado. Alternadamente
Na tábua de propriocepção de frente para a barra de Link, com os pés apoiados
nas extremidades, alternadamente.
Treino para colocar-se de pé sem ajuda, o fisio. Aplica uma força descendente no
joelho da paciente que esta sentada e pede para que ela levante sem ajuda,
transferindo o peso do calcanhar para toda planta do pé.
Treino para levantar da cama com apoio, paciente em D.D., e um dos MMSS elevados
e o outro ao lado do corpo, o fisio. Aplica uma força para trás, dando a mão ao
membro elevado, enquanto a paciente faz flexão de tronco para levantar,
transferindo parte da força para o outro membro. Alternadamente.
Treino para levantar-se do chão sem ajuda, com três(3) colchões no chão próximos
à parede com janela, paciente inicia em D.D. e levanta sozinha sem ajuda. O
movimento foi classificado em grau 3 de dificuldade.
Em posição de gatinho(quatro apoios), paciente faz extensão de quadril, joelho e
tornozelo e flexão de quadril, joelho e tornozelo, em ambas as pernas, resistido
e alternadamente.
Na maca ortostática, de pé e amarrada no tornozelo, joelho e pelve, treina
coordenação com os cones, estendendo os braços alternadamente e alternando
altura e distância. Visamos com este exercício quebrar o padrão atetóide do
bíceps braquial. Ainda na maca, com o bastão de madeira em um dos MMSS
estendidos, passa a ponta do bastão ao lado do corpo do fisio., que esta à sua
frente, de uma linha interarticular do joelho à outra, passando pôr cima,
devagar e alternadamente. Visamos a quebra do padrão dismétrico.
Marcha:
Pôr estar bem comprometida, foi a única parte do tratamento que
realizamos em todas às sessões. Enfatizando que os exercícios para restauração
do equilíbrio, coordenação motora e dissociação, tem como conseqüência, a
melhora da marcha.
No andador, com três(3) fitas adesivas coladas em linha reta, paralelamente e de
uma extremidade à outra no andador, paciente treina a marcha,, andando com os
pés em linha reta e dentro das faixas. Ainda no andador, com as faixas, faz
treino de marcha, flexionando a coxa e batendo com a mão oposta, alternadamente.
Andando de lado no andador com apoio de MMSS. Paciente apresenta grande
dificuldade.
Treino de marcha com bastões de madeira, no corredor da Clínica, de
aproximadamente 30 metros, com um fisio. apoiando a pelve pôr trás enquanto ela
segura a ponta dos bastões que o outro fisio. controla. Faz a marcha simples. No
início apresentava dificuldade, em comparação com atualmente.
Endossamos que todas as fases da marcha forma respeitadas e seguidas.
Resultados:
No dia-a-dia, temos tido resultados bem satisfatórios, como melhora da marcha,
maior autonomia, mais atenta, cintura escapular com diminuição do padrão
atetóide, coordenação na clínica e em casa com evolução progressiva. Lembrando
sempre que a paciente esta conosco há apenas dois(2) meses aproximadamente, e
que levando em conta como ela chegou até nós, podemos dizer que ela esta
evoluindo bem e que o prognóstico daqui em diante é bom, sempre enfatizando e
tendo como prioridade a queixa principal da paciente que é voltar a andar e a
falar normalmente.
Em 10/5/2004, recebemos um parecer médico, vindo do Hospital Universitário, no
qual foi constatado melhora progressiva no quadro da paciente. Foi recomendado
que a paciente continue com a Fisioterapia. Segue em anexo o laudo.
Nas sessões de 12/5 à 7/6 frisamos o tratamento em apenas colocá-la de pé,
usamos para isso alongamentos globais para MMII, fortalecimento específico, como
citado acima, e técnicas proprioceptivas.
No dia 7/6, conseguimos pela primeira vez que ela ficasse de pé sozinha, na
tábua de propriocepção e no chão propriamente dito.
Conclusão:
Os autores apresentam uma paciente que evolui progressivamente,
enfatizando a ajuda importante e fundamental da Fisioterapia em pacientes
portadores de ataxia ou síndromes cerebelares.
Aos apreciadores da Fisioterapia Neurológica, deixamos nosso recado, para esta
talvez que seja a mais vasta e complicada disciplina de nosso maravilhoso curso.
´´ faça as coisas da forma mais simples o possível, porém não se restrinja às
mais simples ´´.
Albert Einstein
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADAMS & VICTOR. Neurologia. 5ª edição. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill
Editora, 1993.
BOBATH, Berta; BOBATH, Karel. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de
paralisia cerebral. São Paulo: Manole, 1978.
CHAMLIAN, Therezinha Rosanie. Medicina física e reabilitação. Parte 2.
São Paulo: Editora Escola Paulista de Medicina, 1999.
DOWNIE, Patrícia A. CASH - Neurologia para fisioterapeutas. 4ª edição.
São Paulo: Editora Panamericana, 1987.
EDWARDS, Susan. Fisioterapia neurológica - Uma abordagem centrada na
resolução de problemas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.
SANVITO, Wilson Luiz. Propedêutica Neurológica. São Paulo: Editora
Atheneu, 1996.
SHEPARD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3ª edição. São Paulo:
Santos, 1996.
www.fisioterapiajaque.hpg.ig.com
www.revistareabilitar.com.br
www.fisioweb.com.br
www.fisionline.com.br
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