-Introdução-

            Abordaremos nas páginas seguintes a problemática e características do atendimento domiciliar, relatando para isso as perspectivas históricas desse tipo de atendimento e a posição da OMS sobre este tipo de atendimento e como ocorre o atendimento do fisioterapeuta em domicílio, procurando também mostrar  e elucidar o Programa de Saúde da Família (PSF), e como ocorreu a inserção do fisioterapeuta nesse atendimento e quais são as suas atribuições e responsabilidades dentro da equipe interdisciplinar do PSF.

            Através de artigos e trabalhos sobre  atendimento domiciliar evidenciaremos na prática como acontece o atendimento do fisioterapeuta no ambiente domiciliar, levantando questões e problemáticas que em suma podem gerar dúvidas no atendimento. Demonstraremos assim características do atendimento fisioterápico em domicílio mostrando o que pode e o que não pode ser feito no atendimento domiciliar  tendo como base o código de ética.

Breve Histórico do Atendimento Domiciliar

O atendimento domiciliar confunde-se com a história do desenvolvimento dos cuidados à saúde. O médico inicialmente atendia seus pacientes a domicilio, freqüentava a casa das pessoas, privando de sua intimidade, convivendo com todos os momentos significativos da vida familiar (doenças, casamentos, nascimentos, conflitos), compartilhando seus segredos. Isto teve especial importância no final do século XIX e início do século XX, quando os recursos terapêuticos eram limitados, e colocar a pessoa doente na cama era o tratamento mais utilizado. Este foi o período em que possivelmente os antigos médicos de família desenvolveram sua fama, pois diante desta realidade de escassos recursos terapêuticos, sentavam à beira da cama dos doentes, ouvindo, apoiando e ajudando-os à enfrentar as dificuldades.

Esse tipo de tratamento já era comum nos Estados Unidos antes do século XX.   No Brasil não há um registro formal da historia da assistência domiciliar.  Um fator que diferenciou a origem da assistência domiciliar entre o Brasil e os Estados Unidos, foi a presença original do estado brasileiro, enquanto nos EUA foi iniciativas de empresas privadas.

Atendimento Domiciliar

A Organização Mundial da Saúde define Assistência Domiciliar como “a provisão de serviços de saúde por prestadores formais e informais com o objetivo de promover, restaurar e manter o conforto, função e saúde das pessoas num nível máximo, incluindo cuidados para uma morte digna.Serviços de assistência domiciliar podem ser classificados nas categorias de preventivos, terapêuticos, reabilitadores, acompanhamento por longo tempo e cuidados paliativos”.

O Atendimento Domiciliar é um serviço oferecido aos pacientes que apresentam dificuldades para realizar o seu tratamento fisioterápico em clínicas, Hospitais e Ambulatórios de Saúde. Seja por motivos de transporte, tempo, distância ou condições físicas, entre outros.        O Fisioterapeuta atende, trata e reabilita na casa do paciente, de acordo com suas necessidades, distúrbios Neurológicos (AVE, TCE, Paralisia Infantil, Parkinson, etc), Ortopédicos (fraturas, entorses, contusões, etc), Respiratórios (Asma, DPOC, Bronquite,etc). Assim como também atende, para Condicionamento físico e Terapias alternativas.

Ao ser observado a melhora do paciente e a sua possibilidade de se dirigir ao ambulatório o fisioterapeuta deve assim encaminhá-lo para que ele possa interagir com a sociedade não ficando preso só ao ambiente familiar.

Posição Ética do Fisioterapeuta em Relação ao Atendimento Domiciliar

            O fisioterapeuta deve ter uma postura ética no atendimento domiciliar, lembrando que ele está entrando na casa do paciente,  respeitando assim o ambiente em que o paciente vive.

            O fisioterapeuta pode ter como principio  de conduta o próprio código de ética, o qual relata deveres e proibições que rege o dia-a-dia de um atendimento, além do seu próprio bom senso em discernir o que considera ético.  Alguns pontos a se considerar são encontrados no COFFITO 10 , capitulo II, art. 7º e art. 8º, que segue em ANEXO A- Código de Ética.

• Prestar assistência ao paciente respeitando-o independente de sua condições socioeconômicas;
• Respeitar a intimidade do paciente;
• Manter sob sigilo informações que lhe foram fornecidas por seu paciente ou presenciadas no ambiente domiciliar;
• Informar ao paciente sobre o seu diagnostico e prognóstico e o objetivo do tratamento;
• Respeitar o direto do paciente de aceitar ou não o tratamento proposto;
• O fisioterapeuta não pode negar assistência, em caso de urgência;
• O fisioterapeuta não pode abandonar o paciente em meio a tratamento, sem garantia de continuidade de assistência, salvo por motivo relevante.

Atendimento Domiciliar & Honorários

            O fisioterapeuta tem direito a cobrar por serviços prestados, isso lhe é garantido pelo COFFITO 10, sendo a justa remuneração complemento da autonomia e dignidade do profissional.

            O fisioterapeuta tem como recurso o Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos (RNHF), neste você pode encontrar parâmetros de cobrança que engloba os vários tipos de doenças e o grau de complexidade que se encontra a doença, pois devido a isto os valores poderão ser diferentes já que em graus mais complexos você terá que dispor maior dedicação técnico-cientifica e tempo para cuidar do paciente.

            Em geral o custo da avaliação (primeira consulta) fica em torno de R$ 30,00.  “A avaliação tem o objetivo de construir o diagnóstico e o prognóstico cinético funcional, analisar a qualidade do movimento, sua amplitude, precisão, os graus de repercussão funcionais e sistêmicos e as estruturas anatômicas envolvidas com fins de possibilitar ao profissional, com segurança, responsabilidade e resolutividade, estabelecer os procedimentos fisioterapêuticos indicados e, etapas terapêuticas à serem superadas pelo paciente, de acordo com a demanda de saúde funcional apresentada e ainda, identificar a necessidade ou não da indicação de ações fisioterapêuticas em cada caso apresentado”. (RNHF – capitulo I).

            O atendimento domiciliar será cobrado levando em conta a distância, a hora, urgência, o transporte utilizado e outros.  Em geral podemos ter como base o referencial nacional de honorários fisioterapêuticos no capitulo XI, código 71.10.000-9.

            Um atendimento domiciliar que é comumente requisitado seria o de assistência fisioterapêutica no pós-cirúrgico e em recuperação de tecidos, podemos localizá-lo no referencial nacional de honorários fisioterapêuticos no capitulo X, código 71.10.000-8 que compreende quatro níveis de complexidade.

            Podemos utilizar os parâmetros citados acima para elaborarmos o valor que será cobrado ao paciente, lembrando sempre que não devemos deter apenas a estes parâmetros, mas também a questões socioeconômicas do paciente.

Programa  Saúde da Família

É o Programa no Ministério da Saúde que o Governo do Distrito Federal implantou em 1999, para melhorar a saúde da população e sua qualidade de vida.

 O Programa Saúde da Família (PSF) trabalha dentro de uma nova lógica, com maior capacidade de ação para atender às necessidades de saúde da população de sua área de abrangência. A função da Equipe de Saúde da Família (ESF), é prestar assistência contínua à comunidade, acompanhando integralmente a saúde da criança, do adulto, da mulher, dos idosos, enfim, de todas as pessoas que vivem no território sob sua responsabilidade.

O PSF faz parte da rede distrital de saúde. Não é um serviço paralelo, separado do restante. Pelo contrário, o PSF integra o sistema de saúde local.

A Fisioterapia no Programa Saúde da Família

O Sistema Único de Saúde tem apresentado resultados positivos nos propósitos de universalização, descentralização e ampliação de cobertura dos serviços de saúde. Avança com mais dificuldade na garantia da qualidade, equidade e na resolutividade da assistência ambulatorial e hospitalar, principalmente, pela falta de profissionais habilitados à prestar assistência integral de saúde (BADUY, R. S.; OLIVEIRA, M. S. M, 2001). Para alcançar os objetivos propostos, torna-se necessário o incentivo à educação permanente como estratégia na reorganização dos serviços de saúde; integrando todos os membros envolvidos no processo.

            A inserção do Fisioterapeuta nos serviços de atenção primária à saúde é um processo em construção, associado, principalmente a criação da profissão, rotulando o fisioterapeuta como reabilitador, voltando-se apenas para uma pequena parte de seu objeto de trabalho, que é tratar a doença e suas seqüelas. Essa lógica de conceitualização, durante muito tempo, excluiu da rede básica os serviços de fisioterapia, acarretando uma grande dificuldade de acesso da população a esse serviço e impedindo o profissional de atuar na atenção primária (RIBEIRO, 2002).

A Fisioterapia apresenta uma  missão primordial,  de cooperação, mediante a nova realidade de saúde que se apresenta, através da aplicação de meios terapêuticos físicos, na prevenção, eliminação ou melhora de estados patológicos do homem, na promoção e na educação em saúde (Coffito-10, capitulo 1, Art. 1º).

            O atendimento domiciliar é imprescindível ao trabalho de atenção primária do profissional de fisioterapia, pois é quando nos deparamos com a realidade das pessoas, verificando suas atividades de vida diária, suas limitações e a partir daí proceder aos encaminhamentos e orientações pertinentes a cada caso.

    Podemos resumir as atribuições do Fisioterapeuta no PSF e da atenção primária, como um profissional voltado para a educação, prevenção e assistência fisioterapêutica coletiva e individual, inserido e trabalhando de forma interdisciplinar.
 

Atribuições Específicas do Profissional de Fisioterapia

O fisioterapeuta é um membro importante da equipe de saúde, mas como os demais membros da equipe apresentam, também, aptidões e competências inerentes a sua formação profissional, como:

- Executar ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida: criança, adolescente, mulher, adulto e idoso, intervindo na prevenção através da atenção primária e também em nível secundário e terciário de saúde por julgar o profissional habilitado para realizar procedimentos tais como: imobilizações de fraturas, mobilização de secreções em pneumopatas, tratamento de pacientes com AVC na fase de choque, tratamento de pacientes cardiopatas durante o pré e pós cirúrgico, analgesia através da manipulação e do uso da eletroterapia;

- Realizar atendimentos domiciliares em pacientes portadores de enfermidades crônicas e/ou degenerativas, pacientes acamados ou impossibilitados. Encaminhando à serviços de maior complexidade,quando julgar necessário;

- Prestar atendimento pediátrico a pacientes portadores de doenças neurológicas com retardo no DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor), mal formações congênitas, distúrbios nutricionais, afecções respiratórias, deformidades posturais; pois com os procedimentos ou recursos fisioterápicos o número de hospitalizações pode ser reduzido, a progressão das lesões pode ser evitada ou acentuada e o desenvolvimento motor normal pode ser estimulado;

- Orientar os pais ou responsáveis, pois qualquer tratamento ou procedimento realizado em pediatria deve contar com a dedicação e a colaboração da família, para que este seja completo e eficaz;

- Realizar técnicas de relaxamento, prevenção e analgesia para diminuição e/ou alívio da dor, nas diversas patologias ginecológicas;

- No pré-natal, o fisioterapeuta pode atuar nestas fases da vida da mulher realizando condicionamento físico, exercícios de relaxamento e orientações de como a gestante deve proceder no pré e no pós parto para que ela possa retornar às suas atividades normalmente;

- Na prevenção de câncer, o profissional pode orientar quanto ao diagnóstico precoce: papa-nicolau e auto exame das mamas. Realizar procedimentos ou técnicas fisioterápicas afim de evitar as complicações da histerectomia e da mastectomia, incluindo drenagem linfática como forma de tratamento;

-  Realizar programas de atividades físicas e psico-sociais com o objetivo de aliviar os sintomas dessa fase da vida da mulher, onde ela passa da fase reprodutiva para a não reprodutiva (climatério);

- Desenvolver atividades físicas e culturais para a terceira idade, para que o idoso consiga realizar suas atividades diárias de forma independente, melhorando sua qualidade de vida  e prevenindo as complicações decorrentes da idade avançada;

- Orientar a família ou responsável, quanto aos cuidados com o idoso ou paciente acamado;

- Desenvolver programas de atividades físicas, condicionamento cardiorespiratório e orientações nutricionais para o obeso, prevenindo com isso a instalação de enfermidades relacionadas a obesidade;

- Em patologias específicas, como a Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes melitus, Tuberculose e Hanseníase - prescrever atividades físicas, principalmente exercícios aeróbicos, a fim de prevenir e evitar complicações decorrentes, prescrever exercícios/técnicas respiratórios para diminuir o tempo de internação hospitalar e prevenir deformidades que levam às incapacidades;

- Atuar de forma integral às famílias, através de ações interdisciplinares e intersetoriais, visando assistência e a inclusão social das pessoas portadores de deficiências, incapacitadas e desassistidas.
 

-Conclusão-

Através dos estudos sobre o atendimento domiciliar podemos concluir que esse tipo de atendimento é de fundamental importância para pacientes que não possuem aptidão física, problemas com o transporte e outros transtornos para se locomover até o ambulatório. O atendimento fisioterápico em domicílio possui uma importância por ser um atendimento precoce, em que determinados pacientes podem vir a ser tratados e reabilitados de forma a possibilitar sua reinserção social e trabalhar permitindo que estes voltem a realizar suas atividades diárias.

            Concluímos então que o fisioterapeuta em atendimento a domicílio precisa utilizar diversos recursos fisioterápicos, incluindo aparelhos, porém a base para o atendimento em domicílio é basicamente a cinesioterapia e vai depender da criatividade do fisioterapeuta em utilizar o próprio ambiente familiar como coadjuvante na realização da conduta fisioterapêutica.   Assim a ética do fisioterapeuta não vai mudar em relação as condições sócioeconômicas e domicílio do paciente.  O fisioterapeuta vai tratar assim do paciente como um todo e sempre visando as três áreas de prevenção na saúde, como por exemplo tratando e reabilitando-o e orientando os seus familiares como lidar com o paciente e quais atividades são cabíveis a ele realizar, fazendo dessa forma a família como um aliado no tratamento fisioterápico em domicílio.
 

-Referências Bibliográficas-

MENDS, Walter. Home care: uma modalidade de assistência à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, UnATI, 2001.
 

FALCÃO, Horácio Arruda. Home Care: uma alternativa ao atendimento da saúde. Revista Virtual de Medicina,v.2, n.7, jul./agos./set.1999.  Disponível em <www.medonline.com.br>. Acesso em: 21 out. 2005.
 

Resolução COFFITO nº 10, de 03/07/78. Crefito2, Rio de Janeiro, 21 out 2005.  Disponível em < www.crefito2.org.br >.  Acesso em: 21 out. 2005.
 

Resolução COFFITO nº 80, de 09/05/87. Crefito2, Rio de Janeiro, 21 out 2005.  Disponível em < www.crefito2.org.br >.  Acesso em: 21 out. 2005.
 

Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos, de 29/06/98. Crefito2, Rio de Janeiro, 03 nov 2005.  Disponível em < www.crefito2.org.br >.  Acesso em: 03 nov. 2005.