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Título abreviado: FISIOTERAPIA NA CIRURGIA BARIÁTRICA
RESUMO
A obesidade é uma doença universal que vem adquirindo proporções
alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde
pública da sociendade moderna, cuja gravidade é maior que a desnutrição
ainda existente nos países pobres do mundo. O Brasil ocupa o 5º lugar no
ranking mundial de pessoas que sofrem de obesidade mórbida.
Significativos avanços tem sido alcançados no tratamento farmacológico
da obesidade mórbida, no entanto, a cirurgia bariátrica, foi considerada
o tratamento mais freqüente e mais eficaz para pacientes com IMC >
40Kg/m2 ou com IMC ≥ 35Kg/m2 quando associado a outras co-morbidades,
segundo o Instituto Nacional de Saúde. Com o crescimento no número de
cirurgias, cresce também a atuação do profissional fisioterapeuta.
Sabendo-se que não foi encontrado na literatura algo que sistematize as
condutas, surge o interesse em conhecer, na prática, o perfil da
assistência fisioterapêutica prestada nos hospitais de Salvador – Ba.
Trata-se de um estudo observacional onde foram entrevistados os
fisioterapeutas coordenadores de serviço e os cirurgiões bariátricos de
quatro hospitais. Apesar da tentativa dos serviços em estabelecer uma
sistematização das condutas, através de protocolos internos , observamos
que não foi encontrado uniformidade nas ações entre os diferentes
serviços.
Palavras-chaves: cirurgia bariátrica, fisioterapia, obesidade
mórbida
ABSTRACT
The obesity is an universal healthy is acquiring alarming epidemic
proportions. It`s one of the main problems of public`s healthy in modern
society, whose gravity is bigger than nourishment`s absence existent
still in poor countries of world. Brazil fills the 5º (fifth) place in
world ranking of peoples that suffer form morbid obesity. Highly
expressive advances have been reached in phamacological treatment of
morbid obesity. Nevertheless, baritric surgery had been considered the
most frequently and efficacious treatment for pacients with IBM >
40Kg/m2 or with com IBM ≥ 35Kg/m2, when it’s associated with others
co-morbids, according to Health National Institute. With the exaggerated
increase of the surgery numbers, the performance of physiotherapist
professional increases as well. Being aware that it was not found, in
literature, something that systematizes the conducts, it comes out the
interest in knowing, on practice, the physiotherapy assistance profile,
that was payed on Salvador-BA hospitals. It’s treating an observing
study that services’co-ordinaters physiotherapist and bariatrics
surgeons were interviewed in 4 (four) hospitals. In spite of services’effort
to establish conducts’systematization, through internal protocols, we
perceived that uniformity was not found in actions among differents
services.
Key words: Bariatric surgery, Physiotherapy, morbid obesity
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença universal de prevalência crescente e que vem
adquirindo proporções alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais
problemas de saúde pública da sociedade moderna [1,2] cuja gravidade
para saúde é maior que a desnutrição ainda existente nos países pobres
do mundo. Segundo números da Força-tarefa Internacional contra a
Obesidade (FTIO), mais de 14 milhões de crianças sofrem com excesso de
peso, dos quais quase três milhões ultrapassaram a fronteira da
obesidade, e o número de jovens com excesso de peso aumenta em 400 mil
pessoas a cada ano [3].
O Brasil ocupa o 5º lugar no ranking mundial de pessoas que sofrem de
obesidade mórbida e de acordo com o IBGE, o excesso de peso alcança
grande expressão em todas as regiões do país, no meio urbano e no meio
rural e em todas as classes de rendimentos [4].
Significativos avanços tem sido alcançados no tratamento farmacológico
da obesidade mórbida nos últimos anos, mas infelizmente os melhores
resultados obtidos por esse tipo de tratamento eram insatisfatórios,
chegando a uma perda máxima de até 10% do peso corporal, além de muitas
vezes virem acompanhados e/ou associados a complicações cardíacas de
alto risco [5].
Em 1991 numa Conferência do Instituto Nacional de Saúde, concluiu-se que
a cirurgia era a opção mais viável para perda de peso de pacientes com
IMC > 40Kg/m2 ou com IMC ≥ 35Kg/m2 quando associado a outras
co-morbidades, como hipertensão, diabetes tipo II, refluxo
gastroesofágico, síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), dentre
outros. Assim, a cirurgia bariátrica tornou-se o tratamento mais
freqüente e mais eficaz para a obesidade de acordo com o Instituto
Nacional de Saúde [6].
Com o crescimento das cirurgias bariátricas, cresce também a atuação dos
profissionais envolvidos na assistência desses pacientes, considerando
tratar-se de uma doença multifatorial, complexa, responsável pelo
aumento do índice de morbidade e mortalidade e pela perda da qualidade
de vida.
O foco do presente estudo será a assistência fisioterapêutica
pós-operatória., sabendo-se que não foi encontrado na literatura algo
que sistematizasse as condutas, surge o interesse em conhecer, na
prática, o perfil da assistência fisioterapêutica prestada nos hospitais
de referência em cirurgia bariátrica da cidade de Salvador – Ba, como
também a visão dos cirurgiões bariátricos entrevistados, em relação ao
tratamento fisioterapêutico.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo observacional realizado no período de
setembro de 2004 a abril de 2005.
No universo de cinco hospitais que realizam a cirurgia bariátrica em
Salvador-Ba, quatro foram escolhidos por realizarem um maior número de
cirurgias no mês (≥ 15). O hospital excluído realiza menos de 15
cirurgias/mês, sendo a grande maioria das cirurgias por via aberta,
diferentemente dos hospitais escolhidos, onde a via é laparoscópica.
Para ser submetido às entrevistas, foram escolhidos o coordenador de
cada serviço de fisioterapia dos respectivos hospitais, desde que os
mesmos também estivessem inseridos na assistência desses pacientes, além
de um cirurgião bariátrico de cada equipe, escolhido de forma
arbitrária.
Foram aplicados dois questionários não validados, um direcionado ao
fisioterapeuta e outro ao cirurgião. O questionário do cirurgião versou
sobre questões gerais e específicas da fisioterapia, analisadas como
visão pessoal, já o questionário do fisioterapeuta versou sobre
protocolos e condutas assistenciais. Estes foram preenchidos pelos
pesquisadores mediante entrevista. Os hospitais foram organizados em
seqüência numérica de 1 a 4 em respeito a ética e sigilo das informações
fornecidas
RESULTADOS
O quadro abaixo mostra o perfil geral dos hospitais que fazem cirurgia
bariátrica na cidade de Salvador-Ba, caracterizado pelo n° de cirurgiões
que compõe a equipe, há quanto tempo é realizada a cirurgia no hospital,
quantas cirurgias são feitas em média por mês e qual a técnica cirúrgica
mais utilizada.
Quadro I: Perfil geral dos hospitais
| Hospital |
N°
cirurgiões |
Tempo de
cirurgia |
Cirurgia/Mês |
Técnica +
utilizada |
| 1 |
4 |
3 anos |
35 |
Capella –
Vídeo |
| 2 |
3 |
6 anos |
20 |
Capella –
Vídeo |
| 3 |
3 |
4 anos |
15 |
Capella –
Vídeo |
| 4 |
3 |
5 anos |
25 |
Capella –
Vídeo |
Segue abaixo o gráfico 1, representando as complicações cirúrgicas mais
freqüentes citadas pelos cirurgiões.
Gráfico1: Complicações cirúrgicas pós-operatória
O foco de atenção dos cirurgiões no que se refere a prevenção dessas
complicações, volta-se ao risco tromboembólico, os quais utilizam de
rotina na sua prática: heparina de baixo peso molecular (todos os
hospitais), utilização de meias compressivas e compressão pneumática
intermitente(exceto um), deambulação precoce (dois em quatro), sendo a
fisioterapia citada por todos os cirurgiões.
Todos os cirurgiões referiram que a fisioterapia é sempre indicada no
pós-operatório da cirurgia bariátrica. Desses, três relatam a indicação
da fisioterapia também como parte de um protocolo e um relata não saber
se existe protocolo.
Dentre os benefícios que a fisioterapia pode trazer ao paciente foram
citados: redução de complicações respiratórias, prevenção de trombose
venosa profunda (TVP), evitar restrição ao leito, ajudar no retorno da
funcionalidade intestinal, sendo citado ainda por um dos cirurgiões
entrevistados a reabilitação postural, muscular e cardiopulmonar.
Em relação a assistência fisioterapêutica no pós operatório de cirurgia
bariátrica, o gráfico abaixo mostra o perfil de atendimentos nos
diferentes serviços entrevistados, retratando dados como: existência de
protocolo documentado de assistência específica, avaliação
fisioterapêutica pré-operatória, presença de co-morbidades como fator
direcionador de condutas, utilização de técnicas como CPAP,
inspirometria de incentivo, padrões ventilatórios ou técnicas diferentes
dessas, utilização de técnicas para prevenção tromboembólica, existência
de hierarquia para realização das condutas e a fisioterapia quanto a
interferência na alta do paciente (em relação a equipe
multidisciplinar).
Gráfico 2: Perfil do atendimento fisioterapêutico
Com relação aos critérios de utilização das técnicas, encontramos 5
critérios para o CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) nos
diferentes serviços, podendo mais de 1 critério ser citado por cada
serviço ( vide gráfico abaixo).
Gráfico 3: Critérios para utilização de CPAP
Dos três hospitais que utilizam técnicas para prevenção tromboembólica,
a cinesioterapia, a deambulação e sedestração precoce, o uso de meias
compressivas e compressão pneumática intermitente foram as técnicas
citadas (vide gráfico 3).
Gráfico 4: Técnicas para prevenção de TVP
A entrevista com o fisioterapeuta também conteplou uma questão sobre a
complicação cirúrgica mais freqüente no serviço entrevistado. Dois
fisioterapeutas citaram fístula ou deiscência, um citou atelectasia e
hipoxemia e o outro citou a não existência de complicações.
DISCUSSÃO
Estamos vivendo hoje, uma verdadeira epidemia mundial de sobrepeso,
obesidade e obesidade mórbida, comprometendo 1,7 bilhões de pessoas em
todo o mundo [7] e inúmeros tratamentos clínicos estão disponíveis no
mercado, no entanto a cirurgia bariátrica hoje é considerada a única
terapia efetiva para obesidade mórbida e segundo dados da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Bariátrica, o by-pass gástrico proposto por Fobi
e Capella é considerado o “padrão ouro” da cirurgia bariátrica, dado
também confirmado pelos resultados do questionário médico, onde todos os
cirurgiões citaram a técnica como a mais utilizada na sua prática. Nos
anos de 2002-2003, 146.301 cirurgias bariátricas foram realizadas em
todo o mundo [8]. O Brasil, com mais de um milhão de obesos mórbidos já
é o segundo país do mundo que mais realiza cirurgias da obesidade, cerca
de l5000 cirurgias por ano, perdendo apenas para os Estados Unidos,
segundo informações da SBCB (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica).
Já no que se refere ao panorama de Salvador-Ba, segundo dados do
questionário aplicado aos cirurgiões entrevistados, os quais representam
as quatro equipes que mais realizam a cirurgia bariátrica na cidade,
atualmente cerca de 95 cirurgias estão sendo feitas em média por mês,
totalizando 1140 cirurgia/ano.
Com aumento das cirurgias de obesidade e projeções futuras ainda
maiores, cresce também a atuação dos diferentes profissionais envolvidos
na assistência dessa categoria de pacientes (médicos, nutricionistas,
psicólogos, fisioterapeutas, dentre outros). No entanto, o presente
estudo, trata especificamente da assistência fisioterapêutica
pós-operatória.
Sabe-se que, teoricamente, pouco se tem encontrado a respeito da
assistência fisioterapêutica em pacientes obesos submetido a cirurgia
bariátrica e que muitas dúvidas ainda surgem em relação ao benefícios e
as diferentes abordagens que o profissional fisioterapeuta pode vir a
ter com esses pacientes nos diferentes momentos do seu tratamento, seja
na fase pré ou pós-operatória (imediata ou tardia). Muito se deve a
carência de estudos e publicações que objetivem a sistematização dessas
condutas.
Já na prática, observa-se que a fisioterapia ocupa um lugar de extrema
importância na assistência desses pacientes (fase pós-operatória – fase
estudada) tendo em vista que todos os cirurgiões entrevistados
referem-se a fisioterapia como algo obrigatório, que está sempre
indicada no pós-operatório, independente de fazer parte de um protocolo
hospitalar. São inúmeros os benefícios citados e reconhecidos por estes
profissionais. Destacamos palavras como “indispensável”, “fundamental”,
citadas durante as entrevistas.
O questionário aplicado aos fisioterapeutas teve como objetivo analisar
a sistemática das condutas fisioterapêuticas. No gráfico 1, observa-se
que, dos quatro serviços entrevistados, três tinham protocolo específico
para assistência de pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica e
um referia não ter protocolo e seguir uma mesma linha de atendimento
para os pacientes pós-cirúrgico em geral. Sabendo-se que um protocolo
consiste num princípio básico para uniformidade e direcionamento das
condutas assistenciais, a sua inexistência sugere uma quebra da
sistematização.
A avaliação fisioterapêutica pré-operatória é de grande importância para
o estabelecimento do vínculo terapeuta/paciente, conhecimento das
co-morbidades, fatores de risco e possíveis disfunções dos sistemas
respiratório, cardiovascular e musculoesquelético, permitindo um
comparativo com o pós-cirúrgico, quando muitas dessas disfunções podem
estar agravadas ou serem adquiridas, objetivando a efetividade do
atendimento. No entanto, dos quatro serviços entrevistados, apenas em um
deles o paciente é submetido a esse tipo avaliação, enquanto que nos
outros três o fisioterapeuta só terá o primeiro contato com o paciente
após a cirurgia.
As disfunções respiratórias detectadas no pré-operatório também podem
sugerir a necessidade de intervenção fisioterapêutica precoce,
objetivando uma condição clínica mais vantajosa com menor índice de
complicações no pós-operatório como afirma Fagevik (1997) [9], “a
fisioterapia respiratória pré-operatória reduz a incidência de
complicações pulmonares no pós-operatório e melhora a mobilização e
saturação de oxigênio após cirurgias abdominais alta”.
Em relação a presença de co-morbidades, todos os serviços entrevistados
afirmam ser este um fator direcionador de condutas, sendo a SAOS
(Síndrome da Apnéia do Sono) uma das mais relevantes no sentido de
determinar a utilização de uma técnica específica como o CPAP. Segundo
FREY(2003) [10], o subdiagnóstico da SAOS é uma realidade em pacientes
submetidos a cirurgia bariátrica e consiste em um risco potencial para o
aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória. Ainda de acordo com o
autor, a incidência de distúrbios do sono é significativamente alta,
atingindo 88% da população obesa mórbida, sendo 71% acometida por SAOS.
A polissonografia é o exame de referência para o diagnóstico da SAOS e é
ela quem vai determinar ou titular o valor de pressão ideal para
utilização da CPAP (Pressão Positiva Contínua na Vias Aéreas), que
corresponde a pressão suficiente para manter as vias aéreas superiores
pérvias [11]. A utilização da técnica CPAP no pós-operatório foi citada
por todos os serviços entrevistados, porém os critérios (vide gráfico 2)
para sua aplicação divergiram. O serviço do hospital 1 citou
CV(capacidade vital)
≤
20ml/Kg e déficit de oxigenação como critérios. O serviço do hospital 2
citou SAOS e CV
≤
20ml/Kg, já o serviço do hospital 3 citou SAOS, atelectasia e CV
≤
15ml/Kg e o serviço do hospital 4 citou SAOS, atelectasia e déficit de
oxigenação.
A inspirometria de incentivo consiste na utilização de incentivadores a
fluxo ou a volume que, através de uma inspiração ativa forçada e
sustentada por um determinado intervalo de tempo, tem como objetivo
promover acréscimo no volume residual funcional (CRF), na pressão
transpulmonar e na capacidade pulmonar total. No entanto, não existe
evidências de que os benefícios dessa técnica se sobrepõem aos padrões
ventilatórios, por exemplo. Segundo CELLI, (1984), a respiração com
pressão positiva intermitente, a inspirometria de incentivo e a
respiração profunda são igualmente eficazes na prevenção de complicações
pulmonares após cirurgia abdominal. Segundo questionário aplicado, a
inspirometria é utilizada como técnica pós-operatória em apenas um
serviço não relatando critérios para o seu uso e sim referindo realizar
a técnica em todos os pacientes com objetivo de envolver e comprometer o
paciente na reaçização da conduta, contribuindo para prevenção das
complicações respiratórias.
Os padrões ventilatórios (PV) são técnicas fisioterapêuticas utilizadas
para re-treinar os músculos da respiração, melhorar a ventilação, as
trocas gasosas e a oxigenação, diminuir o trabalho respiratório,
melhorar a força, a resistência e a coordenação do músculo respiratório,
prevenir comprometimentos pulmonares como também melhorar a capacidade
funcional do paciente. São eficazes, não necessitando de artefatos
especiais e sendo de fácil aprendizagem [12,13]. Conforme o
questionário, os PV são utilizados em todos serviços entrevistados, onde
dois dos serviços referem utilizar a técnica em todos os pacientes sem
estabelecer qualquer critério, enquanto os outros dois citam a CV
≥
20ml/Kg como critério para aplicação da técnica.
Segundo Clagett (1998) [14], o risco de desenvolvimento de trombose
venosa profunda e embolismo pulmonar é considerado na cirurgia
bariátrica de moderado a alto risco devido a obesidade , estilo
sedentário de vida , estase venosa, hipertensão pulmonar e distúrbios de
coagulação, citando também os agravantes de posição do paciente e de
tempo de cirurgia que contribui para essa estase venosa. Conforme Levi
et al (2003) [15] modalidades profiláticas devem ser realizadas de
acordo com o consenso de trombose venosa profunda que inclui compressão
seqüencial do membro e uso de heparina de baixo peso molecular. Tendo em
vista a importância desse tipo de prevenção foi questionado se os
serviços faziam uso de alguma técnica e quais eram. Observou-se então,
que apenas um serviço não utilizava e dos que utilizavam, foram citadas
as técnicas de compressão pneumática intermitente, meias elásticas
compressivas e ainda a cinesioterapia, a massoterapia, sedestração e
deambulação precoce, porém não houve uniformidade entre os serviços.
Além das técnicas já citadas como conduta fisioterapêutica, todos os
serviços referiram utilizar técnicas adicionais. Foram mencionadas
técnicas como EPAP(Pressão Positiva no fim da Expiração), PEP(Pressão
Positiva Expiratória), eletroestimulação e alongamentos.
Com relação a hierarquização de condutas, dos quatro serviços
entrevistados, apenas um refere seguir uma hierarquia na escolha das
condutas, tomando como parâmetro a capacidade vital(CV): CV≤15ml/Kg
- a escolha é pela técnica CPAP; 15≤CV≤20
opta-se pelo EPAP e CV≥20ml/Kg
a escolha é pelos padrões ventilatórios reexpansivos. Dos três serviços
que não estabelecem hierarquia, um refere ter a deambulação precoce como
uma prioridade na sua assistência.
Com o intuito de saber se o parecer do fisioterapeuta interferia na alta
hospitalar, três serviços informaram que o fisioterapeuta é sempre
contactado e ouvido, proporcionando uma melhor interação entre a equipe
multidisciplinar, objetivando a eficiência assistencial.
CONCLUSÃO
Após análise dos questionários aplicados observamos que apesar da
tentativa dos serviços em estabelecer uma sistematização das condutas,
através de protocolos internos , não foi encontrado uniformidade entre
as ações terapêuticas dos diferentes serviços entrevistados na cidade de
Salvador- BA. Acreditamos que a carência de estudos e publicações
referentes à assistência fisioterapêutica e os benefícios que a mesma
pode proporcionar, contribuem para as possíveis diferenças encontradas
na escolha das técnicas e dos critérios utilizados.
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