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Referência em FISIOTERAPIA na Internet |
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Trabalho realizado por: - Paula Issob Nunes * Contato: panuinha@hotmail.com |
* Fisioterapeuta
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ANALISE COMPARATIVA DA OSCILAÇÃO CORPORAL ENTRE INDIVÍDUOS PORTADORES E NÃO PORTADORES DE SEQÜELAS |
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1. INTRODUÇÃO
Desde que nós humanos adotamos a postura ereta bípede, temos sido
desafiados pela força da gravidade para manter o equilíbrio do corpo sobre a
pequena área de suporte delimitada pelos pés. Quando permanecemos parados, não
permanecemos sem movimento - nós oscilamos, a oscilação do eixo corporal
normal do ser humano é de 04º graus, segundo Marignan (apud GAGEY e
WEBER, 2000). Ou seja, estamos sempre em busca da estabilidade postural devido
à ativação do sistema postural fino. O ser humano é visto como um pêndulo
invertido, com movimentos de anteropulsão, retropulsão e lateropulsão (GAGEY e
WEBER, 2000). Somente quando a habilidade de controlar a postura ereta se
deteriora, como nos idosos e em certas patologias, por exemplo, distúrbios do
sistema vestibular, portadores de seqüelas de paralisia cerebral, é que
percebemos quão difícil e crucial esta tarefa é. O controle da postura é um
grande desafio para o corpo humano. O sistema de controle postural deve ser
capaz de regular o equilíbrio em situações instáveis e por outro lado, deve
ser suficientemente versátil para permitir a rápida iniciação do movimento.
Talvez, a mais óbvia tarefa realizada pelo sistema de controle postural é a
manutenção da postura ereta bípede, mas este sistema também atua durante o
movimento do andar, por exemplo. A ação de
equilibrar-se é de grande importância para o ser humano. Por exemplo, um bom
equilíbrio evita quedas e, por conseqüência, fraturas, juntamente com a
atuação das reações de proteção. 2. SISTEMA VESTIBULAR
Conforme Pinker (1999), o senso de equilíbrio vem do sistema vestibular, localizado no interior do ouvido, um labirinto de câmaras que incluem três canais semi-circulares orientados por ângulos retos um para o outro. Pode-se dizer que o sistema vestibular orienta as informações geradas pelos movimentos da cabeça e dos olhos durante as posturas estáticas e dinâmicas do corpo e diante da gravidade. Esse sistema ainda participa do controle postural, exercendo influência no sistema autonômico e no estado de consciência. Preside a função do equilíbrio juntamente com o sistema visual e o sistema proprioceptivo, representado pelas sensações cutâneas e pela sensibilidade dos músculos, tendões e articulações. A propriocepção pode ser entendida como parte do sistema sensório-motor. Os proprioceptores são órgãos sensitivos que se utilizam da via sensorial (aferente) para o posterior desencadeamento de todo ato motor. Os receptores que fornecem informações ao SNC sobre a posição do corpo quanto ao meio interno e externo, são denominados proprioceptores ou receptores cinestésicos. Segundo Powers e Howley (2000) o termo cinestesia significa o reconhecimento consciente dos segmentos corporais em relação aos outros. O sistema proprioceptivo é composto por várias células nervosas (receptores) que são encontradas nos tendões, músculos, articulações e plantas dos pés (barorreceptores ou receptores de estímulos de pressão) (BUKSMAN e VILELA, 2004). Segundo Campos e Neto (2004) existem cinco tipos de receptores: os termorreceptores, os nocioceptores, os fotorreceptores, os quimiorreceptores e os mecanorreceptores. Estes últimos são órgãos neurosensoriais especializados em converter estímulos físicos em sinais neurais para o SNC, com objetivo de modular a posição e o movimento articular. Os mecanorreceptores transformam a distorção mecânica no músculo ou articulação em impulsos nervosos que vão para a medula espinhal e estimulam uma resposta motora (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Eles são encontrados nos músculos, tendões, ligamentos, cápsulas articulares, tecidos subcutâneos e camadas fasciais associadas com as sensações táteis.
Os fusos musculares são mecanorreceptores de estrutura complexa. Encontram-se localizados entre as fibras musculares esqueléticas. A função do fuso muscular, segundo Powers e Howley (2000), é auxiliar na regulação do movimento e na manutenção da postura, detectando e informando ao SNC às alterações do comprimento das fibras musculares esqueléticas através do reflexo do estiramento.
Órgãos Tendinosos de Golgi Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG) são importantes mecanorreceptores musculares que influenciam significativamente na ação muscular. Eles se localizam nos tendões e estão em série com as fibras extrafusais, diferentemente dos fusos musculares que estão organizados em paralelo (POWERS e HOWLEY, 2000). Várias fibras musculares se inserem em um OTG e qualquer tensão gerada em uma dessas fibras desencadeia uma resposta adequada deste órgão sensorial. Portanto, a função básica do OTG pode ser considerada como um mecanismo de proteção muscular e seus tecidos conjuntivos envoltórios, contra possíveis lesões induzidas por uma excessiva sobrecarga nestes tecidos.
Figura 01 – Organograma que ilustra a organização do sistema vestibular. (Fonte: HERDMAN, 2002, p. 04).
Anatomia do Sistema Vestibular
O ouvido humano está dividido em três partes: ouvido externo, médio e interno. Os ouvidos médio e externo são importantes para o sistema auditivo, enquanto o ouvido interno está mais intimamente ligado ao sistema vestibular (COHEN, 2001). Cada parte do ouvido serve para uma função específica para interpretar o som. De acordo com Bertulani (2006), o ouvido externo coleta o som e o leva, por um canal, ao ouvido médio. Este, por sua vez, transforma a energia de uma onda sonora em vibrações internas da estrutura óssea do ouvido médio e, em seguida, transforma estas vibrações em uma onda de compressão para o ouvido interno. O ouvido interno transforma a energia da onda de compressão, passando por um fluido, em impulsos nervosos que são transmitidos ao cérebro. As três partes do ouvido podem ser vistas na figura 02.
Figura 02 – Anatomia do ouvido humano. (BERTULANI, 2006).
Outra função do ouvido, mais especificamente do ouvido interno, é atuar no equilíbrio corporal, através do sistema vestibular. De acordo com Herdman (2002), o sistema vestibular humano é formado por três componentes: um sistema sensorial periférico, um processador central e um mecanismo de resposta motora. O sistema vestibular sensorial periférico localiza-se no interior do ouvido interno, sendo margeado lateralmente pelo ouvido médio que é preenchido por ar, e medialmente pelo osso temporal. Este sistema inclui os labirintos ósseo e membranoso e as células ciliadas. Cohen (2001) explica que o labirinto ósseo é constituído pelo vestíbulo, pela cóclea (localizada antes do vestíbulo) e pelos canais semicirculares (localizados após o vestíbulo). O vestíbulo contém dois sacos, os otólitos, particularmente chamados de sáculo e utrículo. Finos tubos conectam o sáculo com a cóclea e com o utrículo que, por sua vez, se conecta aos três canais semicirculares membranosos demonstrados na figura 03.
Figura 03 – Labirinto ósseo. Os labirintos ósseo e membranoso. (Fonte: MALDONADO, 2003).
Segundo Herdman (2002), a perilinfa circunda os canais e os otólitos, servindo como um amortecedor dessas estruturas, apresentando composição química similar à do líquor, com proporção superior de sódio em relação ao potássio, diferença importante para a transmissão de sinal, e com baixa viscosidade. Conforme Cohen (2001), os três canais semicirculares estão dispostos aproximadamente em ângulos retos entre si. São conhecidos como: canal horizontal, também denominado de canal lateral; canal anterior, também conhecido como superior; e canal posterior, também conhecido como inferior. Estes dois últimos são orientados verticalmente. Os dois canais posteriores localizados em cada ouvido, apontam para o nariz e os dois canais anteriores apontam em direção oposta, de modo que formam pares contralaterais, formando os canais anterior direito e posterior esquerdo (ADPE) e os canais anterior esquerdo e posterior direito (AEPD). O elemento básico desses canais, segundo Herdman (2002), é a célula ciliada receptora. Os canais semicirculares e os otólitos possuem áreas receptores especializadas, as ampolas nos canais semicirculares e as máculas localizadas nos otólitos. Em cada ampola, as células ciliadas localizam-se na crista e nas máculas elas estão na membrana otolítica. Esta membrana, por sua vez, é revestida por uma massa gelatinosa constituída de finos cristais de carbonato de cálcio, as otocônias. Cada célula receptora tem vários cílios finos, sendo que o cílio mais longo é chamado de cinocílio e os outros são os estereocílios (COHEN, 2001). Quanto ao labirinto membranoso, ele está suspenso dentro do labirinto ósseo, flutuando no fluído endolinfático, segundo Herdman (2002), possuindo elevada viscosidade e apoiado pelo tecido de suporte. O sistema vestibular é composto por cinco órgãos sensoriais: as porções membranosas dos três canais semicirculares e os dois órgãos otólicos. Com relação ao suprimento vascular é feito pela artéria labiríntica, que normalmente é uma ramificação da artéria cerebral antero-inferior (ACAI), mas ocasionalmente pode ocorrer como uma ramificação direta da artéria basilar. Conforme Herdman (2002), ao penetrar no ouvido a artéria labiríntica divide-se em artéria vestibular anterior e artéria coclear comum. Cohen (2001) explica a parte inervada do sistema vestibular. A porção vestibular do nervo craniano VIII par nervo vestíbulo-coclear, que inerva o labirinto vestibular, possui duas partes. O nervo vestibular superior inerva os canais anterior e horizontal e o utrículo. O nervo vestibular inferior inerva o canal posterior e o sáculo. Os corpos celulares de ambas as partes estão localizados no Gânglio de Scarpa que são células gangliais no interior da orelha interna. Os impulsos nervosos gerados neste sistema seguem pela porção vestibular do nervo vestíbulo-coclear, através do qual atingem os núcleos vestibulares. Deste saem fibras para o fascículo longitudinal medial e vão diretamente aos núcleos dos pares de nervos cranianos III par (oculomotor), IV par (troclear) e VI par (abducente), determinando o movimento do olho de acordo com o movimento da cabeça. Através do nervo vestibular as informações chegam aos núcleos vestibulares situados no tronco encefálico. Estes núcleos emitem fibras que podem ter destinos como, os núcleos motores da musculatura extraocular, formando o tracto vestíbulo ocular, outras regiões do mesencéfalo como, o tracto vestíbulo reticular e vestíbulo tectal, e regiões do vérmis cerebelar, que é responsável pelo controle da musculatura axial. (BARREITOS e THURM, 2002). A informação proprioceptiva necessária à manutenção do equilíbrio é a originada nos receptores articulares do pescoço. Quando a cabeça é inclinada pela torção do pescoço, os impulsos provenientes dos receptores fazem com que o aparelho vestibular dê ao individuo uma sensação de desequilíbrio causando reflexos musculares imediatos, chamados de reflexos cervicais, que enviam aferências para o núcleo vestibular. Os três reflexos proprioceptivos cervicais mais importantes para a relação cérvico-ocular são, o reflexo cérvico ocular (RCO), que corresponde ao movimento ocular compensatório provocado pela rotação do corpo em torno da cabeça fixa e o reflexo cérvico-cólico (RCC), que é acionado pelo estiramento dos músculos do pescoço. (BARREIROS e THURM, 2002). O processamento central das informações vestibulares junto com as proprioceptivas e sensoriais visuais é feito através do complexo nuclear vestibular e do cerebelo. O complexo nuclear vestibular é o principal processador das informações vestibulares, ele implementa conexões diretas e rápidas entre as informações aferentes e a resposta motora dos neurônios.
Segundo Duus (1989) O complexo do núcleo vestibular compreende:
1. Núcleo vestibular superior ou núcleo de Bechterew: Recebe fibras dos canais semicirculares e dos núcleos fastigio e do lobo floculo-nodular do cerebelo. Envia fibras ascendentes para os núcleos oculomotores e núcleo do nervo coclear (através do fascículo longitudinal medial). Participa do reflexo vestibulo-coclear e do nistagmo rotatório e vertical.
2. Núcleo vestibular externo ou núcleo de Deiter: Recebe a maioria das fibras nervosas oriundas do utrículo do mesmo lado e do cerebelo. Dele partem fibras que se dirigem à linha média e se incorporam ao fascículo longitudinal medial, onde se bifurcam. As ascendentes constituem as vias vestíbulo óculo-motoras, relacionadas com a produção do nistagmo horizontal e se dirigem ao núcleo do n. abducente; as descendentes representam as vias vesíibulo-espinhais, relacionadas com os reflexos posturais do corpo.
3. Núcleo vestibular interno ou núcleo de Schwalbe: Recebe fibras dos canais semicirculares e do cerebelo participa também da constituição das vias vestibulo-oculomotoras e vestíbulo-espinhais, através do fascículo longitudinal medial.
4. Núcleo vestibular inferior ou núcleo de Roller: Recebe fibras das cristas ampulares e das máculas, do núcleo fastígio e do vernix cerebelar, da medula espinhal e das raízes cervicais posteriores. Envia fibras para o utrículo e nódulo-cerebelares, constituindo-se no principal núcleo de inter-relação com o cerebelo. As fibras são sempre ipsilaterais.
O cerebelo é um processador adaptativo, ele monitora o desempenho vestibular e reajusta o processamento vestibular central, se necessário. As informações sensoriais vestibulares são processadas junto com as proprioceptivas e as sensoriais visuais. (HERDMAM; 2002).
Neurofisiologia De acordo com Cohen (2001), o labirinto vestibular funciona de acordo com os princípios da lei da inércia de Newton, onde o sistema não é afetado pelo movimento numa velocidade constante.
os canais semicirculares fornecem informações sensoriais sobre a velocidade, permitindo que o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) produza um movimento ocular cuja velocidade seja igual à do movimento cefálico. O resultado desejado é que o olho permaneça imóvel no espaço durante movimento cefálico, possibilitando uma visão clara. A descarga neural do nervo vestibular é proporcional à velocidade da cabeça (...) Quando o movimento cefálico angular ocorre dentro do seu plano compartilhado, a endolinfa do par coplanar é deslocada em direções opostas em relação às ampolas: a descarga neural aumenta em um nervo vestibular e diminui no lado oposto. Este tipo de emparelhamento fornece uma redundância sensorial (assim se uma patologia afeta um dos canais semicirculares o sistema nervoso ainda estará recebendo informações vestibulares do outro membro do par coplanar), permite que o encéfalo ignore alterações na descarga neural (que ocorrem em ambos os lados simultaneamente) e a configuração de ação recíproca ajuda na compensação da sobrecarga do sensor. Os órgãos otolíticos reagem ao movimento cefálico linear e à inclinação estática, em relação ao eixo gravitacional. A sensibilidade extraordinária à gravidade e a aceleração linear é obtida pela incorporação da massa das otocônias. As estruturas otolíticas são dispostas de maneira tal que consigam reagir ao movimento em todas as três dimensões. Já que o campo gravitacional do planeta tem uma aceleração linear, os órgãos otolíticos registram a inclinação quando o indivíduo está no solo. Nos órgãos otolíticos os sensores estão dispostos de uma maneira que permite uma ação recíproca. Os cinecílios de cada mácula estão orientados sobre uma linha, a estríola, que divide grosseiramente cada mácula ao meio e serve como um vetor de orientação, separando a direção da polarização das células capilares em cada um dos lados. Conseqüentemente, a inclinação da cabeça resulta no aumento da descarga aferente originada em uma das partes da mácula, ao mesmo tempo em que reduz esta descarga em outra porção da mesma mácula.
Figura 04. Os órgãos otolíticos. Registram a aceleração linear e inclinação estática. (Fonte RUIZ, 2006). Gans e Delisa (2002) afirmam que os receptores sensitivos periféricos, como os do sistema proprioceptivo (principalmente as articulações cervicais altas e as articulações dos tornozelos), e os receptores de vibração fornecem informações relativas à superfície, posição, movimento dos músculos e das articulações, assim como informações gravitacionais. Esse impulso relaciona-se com a informação gravitacional vestibular e ainda fornecem informações aos reflexos espinhais e vestíbulo-espinhais. O sistema nervoso central (SNC) também desempenha importante função no equilíbrio. A via primária para manutenção do equilíbrio corre pelo nervo vestibular até os núcleos vestibulares e o cerebelo. Os sinais são também enviados aos núcleos oculomotores e reticulares do tronco cerebral assim como ao tálamo e ao córtex por meio de projeções vestibulotalamocorticais e à medula espinhal através dos tratos vestíbulos-espinhal. As conexões cerebelares com o aparelho vestibular, com os núcleos vestibulares, com a medula espinhal e com a oliva inferior permitem ao cerebelo corrigir o ganho dos ajustes posturais e do reflexo vestíbulo-ocular. (EKMAN, 2000). Finalmente, o sistema nervoso central processa todos esses sinais e os combina com outras informações sensoriais, para estimar a orientação cefálica. A resposta do sistema nervoso central é transmitida aos músculos extra-oculares, que preparam dois reflexos importantes: o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o reflexo vestíbulo-espinhal (RVE). O RVO gera os movimentos oculares, os quais permitem que os músculos estabilizem o globo ocular, facilitando a captação da imagem para a retina, levado o estímulo visual através do II par craniano óptico, enquanto a cabeça está em movimento o RVE gera um movimento corpóreo de compensação, com o objetivo de manter a estabilidade cefálica e postural e, dessa forma, evitar a queda do indivíduo (HERDMAN, 2002).
3. EQUILÍBRIO E POSTURA
No entender de Etchepare et al (2003, p. 1), o equilíbrio é “a qualidade física conseguida por uma combinação de ações musculares com o propósito de assumir e sustentar o corpo sobre uma base, contra a lei da gravidade”. Esses mesmos autores definem também o equilíbrio estático como “a qualidade física que capacita o indivíduo a permanecer em uma posição estacionária”. Para Ganança (1998), o equilíbrio é uma função sensório-motora cujo objetivo é estabilizar o campo visual do indivíduo e manter a postura ereta. Ganança e Caovilla (1998) entendem que a manutenção do equilíbrio corporal é determinada pela integração funcional desses três sistemas, sob a coordenação do cerebelo. Segundo Winter (1995) o equilíbrio pode ser definido como a dinâmica da postura corporal para prevenir as quedas e está ligado à ação das forças inerciais que atuam sobre o corpo e com as características inerciais de cada seguimento. Já para Shumway-Cook e Woollacott (2001) o termo significa a habilidade de manter o corpo em equilíbrio, sendo este estático (quando o corpo se encontra em repouso) ou dinâmico (quando ele está em movimento). O equilíbrio estático ocorre, por exemplo, durante a postura em pé, quando a base de suporte permanece estacionária e o movimento acontece apenas por parte do centro de massa (COM). A tarefa realizada pelo individuo durante este tipo de equilíbrio é manter o seu COM dentro dos limites de estabilidade ou da base de suporte, que no ser humano é representada pelos pés. O equilíbrio dinâmico, diferentemente, se caracteriza pela manutenção do equilíbrio enquanto o individuo encontra-se em movimento, como acontece no ato de andar. Neste caso, tanto COM quanto à base de suporte estão em movimento, sendo que nos períodos de apoio de um único membro o COM não se mantem dentro dos limites da base de apoio (Woollacott & Tang, 1997). De acordo com Latash (1997) e Hayes (1982), durante a postura vertical o ser humano tem seu corpo comparado a um pêndulo invertido, assumindo assim a representação de um corpo único e rígido composto por cabeça, tronco e membros. Esse tipo de modelo (modelo do pendulo invertido) é utilizado na simulação do controle dinâmico necessário ao individuo para a manutenção das diferentes posturas adotadas, ou seja, para representar as diferentes inclinações que o pendulo pode assumir partindo da vertical e as diferentes características que podem ser encontradas durante a oscilação corporal (Hayes,1982). Segundo Latash (1997) o controle postural não é uma tarefa fácil de ser realizada pelo ser humano devido às várias articulações que se encontram ao longo do eixo do pêndulo. A movimentação de um segmento ou de vários deles pode representar uma fonte potencial de descontrole postural. Pode-se somar a este fator a pequena base de suporte que o individuo apresenta, representada pelos pés. Sua pequena dimensão torna restrita a área na qual o COM pode se deslocar sem sair dos limites da base de suporte. Caso a projeção do COM ultrapasse esses limites, o equilíbrio é então perdido e pode ocorrer queda. Assim, pode-se dizer que para obter a manutenção correta do controle postural e, conseqüentemente do equilíbrio, é necessário um ajuste fino e adequado entre as diversas articulações corporais. Para Rothwell (1994), o sistema de controle postural apresenta três funções fundamentais: a) suporte do corpo contra a força da gravidade, que se dá através da musculatura apropriada. b) estabilização das partes corporais enquanto as demais se encontram em movimento. c) de equilíbrio do corpo, realizado pela correta projeção vertical do centro de gravidade sobre a base de suporte. Para se obter sucesso no controle postural, as três funções fundamentais acima citadas devem estar baseadas em informações precisas sobre a posição relativa das partes corporais, uma em relação às outras e, também, sobre a posição do corpo em relação às forças externas, como por exemplo, a força da gravidade. A captação destas informações ocorre através de três tipos diferentes de sistemas sensórias: o somatossensorial, o visual e o vestibular, embora o Sistema Nervoso e o músculo-esquelético também sejam geradores de informações vitais para o controle postural. O sistema visual é um sistema fundamental, pois permite, entre outros fatores, identificar objetos no espaço e determinar seu movimento; obter informações sobre onde o corpo está no espaço, estabelecer a relação entre as partes corporais e determinar o movimento do corpo. Portanto, sua importância ocorre não só com relação à captação das informações do meio, mas também daquelas relativas ao próprio corpo. O sistema vestibular tem papel importante em funções como coordenação de respostas motoras, auxilio na estabilidade durante a postura em pé, no andar e para estabilização visual e no controle postural, além de ser sensível à posição da cabeça e às alterações rápidas na direção do movimento. (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Fazem parte deste sistema os otólitos, que são pequenos cristais de carbono de cálcio (Guyton,1993) que captam a aceleração e a posição linear da cabeça e, através disso, informam a posição desta em relação à gravidade, sendo os responsáveis durante movimentos lentos da cabeça, como por exemplo, durante a oscilação postural. (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). O sistema somatossensorial é responsável por gerar informações ao Sistema Nervoso Central sobre a posição e o movimento do corpo em relação à base de suporte, alem de informar a relação de um seguimento corporal em relação a outro. No caso da postura em pé parada sobre uma superfície firme, o sistema somatossensorial é responsável à superfície horizontal (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Qualquer disfunção desses sistemas acarreta em déficit de equilíbrio. Por exemplo, Herdman (2002) afirma que indivíduos com disfunção no sistema vestibular apresentam comprometimento no comportamento motor controlado por esse sistema (controle postural, oculomotor e orientação espacial) e por ilusões perceptivas, como a vertigem. O desconforto, a capacidade motora reduzida e o sofrimento psicológico associado levam a limitações funcionais nas tarefas de cuidados pessoais e atividades da vida diária, especialmente durante a execução das tarefas que exigem equilíbrio, rápidas rotações de cabeça e boa acuidade visual.
4. SISTEMA POSTURAL FINO GAGEY e WEBER, (2000), explica que o sistema postural fino é à medida que controla intimamente as oscilações posturais, a hipótese postula que os sintomas da síndrome de deficiência postural são as testemunha de um desequilíbrio desse sistema postural fino. O controle postural é multimodal composto pela visão, vestíbulos, planta dos pés, proprioceptores do eixo corporal e motricidade ocular participam do controle da postura, o que implica a necessidade de uma integração sensorial do conjunto dessas aferências. Atualmente, já não há mais discussão sobre o fato da integração sensorial estar localizada no nível dos dendritos cuja anatomo -fisiologia é muito mal conhecida Bras et al. (apud GAGEY e WEBER, 2000, p. 80). Considerando que a posição ortostática é a saída do sistema postural fino, os dados da experimentação e da estabilometria e as observações clínicas dos indivíduos com ou sem queixa postural levam-no a reconhecer dois tipos de entradas: as exoentradas, que informam sobre o mundo exterior, as endoentradas, que definem imediatamente o seu estado interno. O homem se estabiliza em seu meio ambiente utilizando todas as informações oriundas de seus órgãos sensoriais e sensitivos em relação com o meio ambiente. A relação direta dessas entradas do sistema postural com o mundo exterior justifica seu nome de exoentradas. Atualmente conhecemos somente três delas, o olho, o vestíbulo e a planta dos pés. As exoentradas podem não ser suficiente para fornecer todas as informações necessárias para estabilizar o corpo humano. O olho é móvel na órbita, enquanto o vestíbulo encontra-se incrustado e maciço petroso, o sistema postural somente pode utilizar as informações de posição fornecidas por esses órgãos móveis, uns em relação aos outros, se ele conhecer também suas posições recíprocas. Portanto, parece perfeitamente lógico que a motricidade ocular intervenha no controle postural, apesar dos músculos oculares não possuírem uma relação direta com o meio ambiente, eles fornecem a informação da posição recíproca da retina e dos epitélios sensíveis do vestíbulo. As informações proprioceptivas e oculomotoras têm o papel de verdadeiras entradas do sistema postural, mas somente em relação ao espaço interior. Nós as chamamos de endoentradas. Algumas vezes, as pressões impostas as entradas do sistema postural fino o levam a mudar de tática para manter a sua saída dentro dos limites de seu funcionamento habitual, essas mudanças podem ser quase imediatas e apresentam-se da seguinte forma:
a) tática do tornozelo: Se os pés do individuo encontra-se totalmente apoiado sobre um plano, o braço de alavanca do conjunto do pé pode ser utilizado, e seu eixo de rotação se situa no nível da articulação tibiotarsal, com seus pontos de aplicação das forças no nível da tuberosidade calcanear atrás e da zona subcapital na frente. Geralmente, o individuo adota a tática do tornozelo de Nashner, ele se comporta como um pêndulo invertido oscilando em torno do eixo das articulações tibiotarsais e, em uma menor extensão, em torno das articulações subastragalianas.
b) Tática do quadril: Se os pés do individuo apoiarem somente no nível da curva plantar sobre um suporte transversal estreito com um trilho de caminho de ferro, por exemplo, o braço de alavanca do pé não pode ser mais utilizado e o individuo adota a tática do quadril, o individuo mobiliza a pelve para manter a vertical de gravidade dentro dos limites desse estreito polígono de sustentação. (GAGEY e WEBER, 2000).
5. EQUILÍBRIO E ESTABILIDADE Para Gagey e Weber (2000) o sistema do equilíbrio ortostático e ortógrado pode ser definido pela finalidade que implica a sua estratégia, manter o individuo em pé, na posição habitual, com suas mãos livres, disponíveis, em determinada condições excepcionais como uma queda sacrificando uma ou outra dessas condições, por exemplo. Essa estratégia geral utiliza, segundo as circunstancias, táticas diferentes. Exemplo: se o individuo estiver em marcha ou se ele estiver em pé imóvel, o corpo do individuo solicita mecanismos cujas análises ressaltam cada vez mais as divergências, o equilíbrio estático não é o dinâmico. Essas diferenças também surgem quando falamos em ortostatismo. No sistema do equilíbrio ortostático, a estratégia visa a manutenção da projeção do centro de gravidade dentro do polígono de sustentação. Várias táticas contribuem para isso como, alargar o polígono de sustentação afastando os pés, por exemplo, deslocar a distribuição da massa corporal abrindo os braços, passar da tática do tornozelo para a tática do quadril.
Figura 05. Organograma 2. Ilustra o esquema da postura.(Fonte: GAGEY e WEBER, 2000).
6. METODOLOGIA O presente estudo consistiu em um estudo experimental comparativo. Sendo realizado na escola Vivian Marçal, sede 1 e sede 2, na cidade de Curitiba – PR no período de 03 de julho a 8 de novembro de 2006.
3 Objetivos da pesquisa Objetivo geral: O objetivo geral é analisar a oscilação do equilíbrio estático em portadores de seqüelas de paralisia cerebral, comparando-o com o equilíbrio estático de indíviduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral. Objetivo específico: quantificar quantos graus os portadores de seqüelas de paralisia cerebral oscilam na posição estática. Verificar os movimentos de anteropulsão, retropulsão e lateropulsão que o portador de seqüelas de paralisia cerebral tendem a oscilar.
Participantes Participaram desse estudo 18 (dezoito) indivíduos do sexo feminino e masculino com faixa etária variando entre 14 a 36 anos. Sendo 9 (nove) participantes com diagnóstico de seqüelas de paralisia cerebral do tipo hemiplégica e diplégica. E 9 (nove) participantes do grupo controle sem seqüelas de paralisia cerebral e sem nenhuma patologia associada.
Critérios de inclusão e exclusão Os critérios de inclusão para o estudo foram: a aceitação da participação do estudo mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, apresentar diagnóstico de paralisia cerebral do tipo hemiplégica e diplégica, possuir capacidade de se manter na posição bípede sem auxilio. Não utilizar qualquer tipo de órtese (talas) para se manterem em equilíbrio na posição estática. Critério para o grupo controle: não apresentar qualquer tipo de disfunção vestibular, ou patologia que influencie no equilíbrio. Os critérios de exclusão do estudo foram: indivíduos que não se mantinham em ortostatismo sem auxilio, e crianças menores de 14 (quatorze) anos de idade e indivíduos maiores de 36 (trinta e seis) anos.
Materiais Para esse estudo foi utilizado um dispositivo que consiste em uma haste metálica de 40 cm longa, com uma caneta ponta fina de 0,35 mm anexada verticalmente na extremidade da haste. A haste é unida por um cinto ajustável de velcro. Este sistema para medir a oscilação corporal surgiu pelo Postural Sway (LORD; SHERRINGTON; MENZ, 2001). Foi utilizada uma mesa de 70 cm regulável até a altura de 100 cm. Duas folhas de papel milimetrada tamanho A4 para cada individuo, unidas para que formassem uma folha do formato A3 para o registro da oscilação. Espelho e fita isolante para demarcação da base dos pés.
Figura 07. Foto dos Instrumentos. Sistema para medição da oscilação postural P.I.N. Mesa regulável, folha de papel A4, dispositivo para medir as oscilações, espelho e demarcação para os pés. (Fonte: Dados Coletados pela própria pesquisadora, 2006).
3.5 Aquisição dos dados A análise foi realizada em 18 indivíduos, com uso de um dispositivo anexado na região lombar entre L4 e L5. O examinado permaneceu sempre com ambos os pés na mesma região demarcada no chão, sem uso de calçados e meias, como critério de padronização da análise, onde os pés permaneceram a uma distância de 10 cm um do outro. Os braços foram mantidos ao longo do corpo, com suas mãos livres e o olhar voltado para um ponto fixo em frente a um espelho. Os indivíduos permaneceram nessa posição durante 60 segundos com os olhos abertos e sem apoio, sempre com a explicação verbal dada pela examinadora para que continuassem na mesma posição com o olhar sempre voltado ao espelho, para um feedback visual e que não se comunicassem durante a análise. Assim foi possível o registro da oscilação corporal na postura ereta bípede nas duas folhas unidas de papel A4 milimetrada, os registros partiram sempre do ponto zero para todos os participantes. Em cada folha milimetrada A3 foi fixado um eixo horizontal e um eixo vertical, no centro da mesma, formando quatro (4) quadrantes que corresponde respectivamente ao anterior direito e esquerdo e ao posterior direito e esquerdo. Assim os registros foram preenchidos ao alto de uma mesa ajustável a altura da espinha ilíaca antero posterior de cada participante. A metodologia utilizada no processo necessita medir o deslocamento angular em relação ao eixo do corpo humano. Com base na trajetória descrita nos papéis de cada paciente, é realizada à parte de cálculos dos deslocamentos. O cálculo é feito, formando triângulos com a trajetória descrita de cada paciente com as linhas do papel milímetrado. Com os triângulos formados, podemos calcular por trigonometria ou mesmo medir com o transferidor o ângulo formado. (ARAUJO, 2002). Alguns pacientes apresentaram deslocamentos em mais de um quadrante, sendo assim calcula-se os ângulos formados em cada quadrante. Calculou - se as médias por quadrante e por pacientes na tentativa de demonstrar quais são os desvios mais repetitivos.
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a análise dos dados coletados das oscilações corporais, chegou-se aos seguintes resultados, nos quais serão demonstrados nos gráficos a seguir: Os indivíduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral, grupo A. variaram suas oscilações corporais, posterior direito entre 0º graus a 34º graus, conforme o gráfico 1. Enquanto os indivíduos portadores de paralisia cerebral variaram suas oscilações corporais entre 0º graus a 38º graus, conforme o gráfico 2.
Gráfico 1 – Indivíduos grupo A. Oscilação Posterior Direita.
Gráfico 2 – Indivíduos grupo B. Oscilação Posterior Direita.
Os indivíduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral, grupo A. variaram suas oscilações corporais, posterior esquerdo entre 0º graus a 36º graus, conforme o gráfico 3. Enquanto os indivíduos portadores de paralisia cerebral variaram suas oscilações corporais entre 0º graus a 43º graus, conforme o gráfico 4.
Gráfico 3 – Indivíduos grupo A. Oscilação Posterior Esquerda.
Gráfico 4 – Indivíduos grupo B. Oscilação Posterior Esquerda.
Os indivíduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral, grupo A. variaram suas oscilações corporais, anterior direito entre 0º graus a 20º graus, conforme o gráfico 5. Enquanto os indivíduos portadores de paralisia cerebral variaram suas oscilações corporais entre 0º graus a 33º graus, conforme o gráfico 6.
Gráfico 5 – Indivíduos grupo A. Oscilação Anterior Direita.
Gráfico 6 – Indivíduos grupo B. Oscilação Anterior Direita.
Os indivíduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral, grupo A. variaram suas oscilações corporais, anterior esquerdo entre 0º graus a 37º graus, conforme o gráfico 7. Enquanto os indivíduos portadores de paralisia cerebral variaram suas oscilações corporais entre 0º graus a 40º graus, conforme o gráfico 8.
Gráfico 7 – Indivíduos grupo A. Oscilação Anterior Esquerda.
Gráfico 8 – Indivíduos grupo B. Oscilação Anterior Esquerda.
Os indivíduos sem seqüelas de paralisia cerebral grupo A, variaram suas oscilações corporais posterior direito na média de 3,48º graus, posterior esquerdo na média de 7,73º graus, anterior direito na média de 4,77º graus e anterior esquerdo na média de 5,79º graus conforme o gráfico 9, enquanto os indivíduos portadores de paralisia cerebral, grupo B, variaram suas oscilações corporais posterior direito na média de 24,6º graus, posterior esquerdo na média de 14,5º graus, anterior direito na média de 19,15º graus e anterior esquerdo na média de 18º graus, conforme o gráfico 10.
Gráfico 9 – Indivíduos grupo A. Média das oscilações. Posterior Direita, Posterior Esquerda, Anterior Direita e Anterior Esqueda.
Gráfico 10 – Indivíduos grupo B. Média das oscilações. Posterior Direito, Posterior Esquerdo, Anterior Direito e Anterior Esquedo.
Ao final deste estudo foi realizado um gráfico com as médias comparativas do grupo A e do grupo B, onde observou-se os seguintes dados: O grupo A que são os indivíduos sem seqüelas de paralisia cerebral, apresentou suas oscilações corporais para região posterior direito na média de 3,48º graus, enquanto que no grupo B, que são indivíduos portadores de seqüelas de paralisia cerebral, as oscilações posteriores direito foram na média de 24,6º graus. Em relação às oscilações posteriores esquerdo, nos indivíduos do grupo A, tiveram suas oscilações corporais em média de 7,73º graus, enquanto o grupo B, teve suas oscilações corporais posterior esquerdo na média de 14,5º graus. Nas oscilações corporais anterior direito o grupo A, indivíduos sem seqüelas de paralisia cerebral tiveram suas oscilações na média de 4,77º graus, enquanto o grupo B, indivíduos portadores de seqüelas de paralisia cerebral teve suas oscilações corporais na média de 19,15 º graus. O grupo A, indivíduos sem seqüelas de paralisia cerebral teve suas oscilações corporais anterior esquerdo na média de 5,49º graus, enquanto o grupo B, indivíduos portadores de seqüelas de paralisia cerebral tiveram suas oscilações corporais anterior esquerdo na média de 18º graus. Conforme mostra o gráfico 11.
Gráfico 11 – Indivíduos grupo “A” e “B”. Média das oscilações. Posterior Direito, Posterior Esquerdo, Anterior Direito e Anterior Esquedo.
Os dados obtidos na pesquisa demonstraram que os indivíduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral pertencentes ao grupo A, apresentaram suas oscilações corporais nas médias entre 3,48º graus a 7,73º graus, conforme demonstrado o gráfico 9, já os indivíduos portadores de seqüelas de paralisia cerebral que pertencem ao grupo B, apresentaram suas oscilações corporais nas médias entre 14,5º graus a 25,6º graus, Conforme demonstrado no gráfico 10. Os indivíduos do grupo A, apresentaram uma maior tendência a oscilar mais posteriormente para a esquerda, enquanto o grupo B apresentou uma maior tendência a oscilar para o lado direito, conforme a média do gráfico 11. Os indivíduos portadores de seqüelas de paralisia cerebral apresentaram maior déficit de equilíbrio estático. Este fato pode ser explicado pela diversidade de sistemas acometidos nos portadores de paralisia cerebral, sistema motor, sensorial, postural fino, exteroceptivo, proprioceptivo, vestibular, visual e cognitivo. A pesquisa observou que os indivíduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral apresentaram valores das oscilações corporais maiores do que segundo a literatura (Gagey, 2000), considera o normal, equilíbrio estático em até 4º graus, esses indivíduos variaram suas oscilações até 7,73º graus, onde registramos uma diferença de 3,73 graus a mais. Sendo assim a partir desses dados sugerimos novas pesquisas, que confirmem a oscilação corporal normal se realmente seriam 4º graus. Pois nos dados da pesquisa os indivíduos do grupo sem seqüelas de paralisia cerebral, não possuíam nenhuma disfunção ou patologia que influenciasse no equilíbrio estático.
8. CONSIDERAÇÕES
FINAIS Este trabalho apresentou valores em graus, que caracterizavam a oscilação postural de cada sujeito. Estes dados não podem ser considerados como uma representação de uma postura correta ou incorreta, mas sim parâmetros de auxílio para uma abordagem individual da postura de cada sujeito. A pesquisa teve como finalidade principal à quantificação em graus da oscilação postural dos indivíduos portadores de seqüelas de paralisia cerebral para que assim possam ser aplicadas como parâmetro de mensuração de técnicas para a reabilitação do equilíbrio estático. Nos resultados da pesquisa, os indivíduos portadores de seqüelas de paralisia cerebral, em geral, apresentaram maior déficit de equilíbrio estático comparado com os indivíduos sem seqüelas de paralisia cerebral. Lembrando que na literatura é dado a oscilação corporal normal de até 4º graus. Notou-se nos dados da pesquisa que a oscilação média dos indivíduos não portadores de seqüelas de paralisia cerebral foi superior aos 4º. As médias dos valores das oscilações corporais nesse grupo chegaram até 7,73º graus. Ao final deste estudo, conclui-se que os achados indicam que o número de pacientes da amostra deveria ser mais representativo e menos heterogênio para possivelmente obter resultados mais significativos. Entretanto, é lícito afirmar que este método utilizado na pesquisa é um novo recurso que possibilita a verificação, em graus, das oscilações corporais na postura ereta bípede. Assim, para esse propósito, consideramos essencial a realização de novos trabalhos com uma amostragem maior e mais homogênea.
9. REFERÊNCIAS
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