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RESUMO
O envelhecimento, ou senescência, configura-se como um processo múltiplo e
desigual de comprometimento e decadência das funções do tempo de vida. Com o
envelhecimento, observa-se que ocorrem modificações fisiológicas
principalmente na função neuromusculoesquelética, a qual associadas a doenças
crônico- degenerativas, podem levar a déficits de equilíbrio e alterações na
marcha, que por sua vez influenciam na aquisição dos desvios posturais, o que
predispõem à ocorrência de quedas, ocasionando graves conseqüências sobre o
desempenho funcional, bem como na realização de atividades de vida diária (AVD’s).
Através disto, o presente estudo visou analisar a prevalência de desvios
posturais no grupo de terceira idade Geração Experiência, da cidade de Bom
Jesus – SC. Para a realização deste, foram avaliados 30 idosos participantes
do referido grupo: 22 do sexo feminino e 08 sexo masculino. Os instrumentos
utilizados para a análise postural foram o posturógrafo e uma ficha de
avaliação postural. Após a coleta e interpretação dos dados, pode-se verificar
que os resultados encontrados estiveram de acordo com a literatura, como o
aumento da lordose lombar e cifose torácica, em 63,33%, aumento da lordose
lombar em 53,33%, anteriorização de cabeça em 86,68%, posteriorização de
ombros em 53,33%, triângulo de talles com maior presença de assimetria à
direita, com 46,66%, cristas ilíacas ântero-superiores com assimetria à
esquerda, com 36,66%. Conclui-se que, de acordo com os dados alcançados,
sugere-se uma relação entre as alterações posturais e envelhecimento, onde as
principais alterações referentes à postura são desencadeadas a partir de um
desequilíbrio postural, em conseqüência das alterações da senescência. Através
disto, observa-se, que a fisioterapia pode desenvolver um papel importante
perante os desequilíbrios, com o intuito de atuar de maneira indireta frente
aos desvios posturais, de modo a alterar alguns hábitos posturais, dando
ênfase em atividades para o equilíbrio postural.
Palavras-chave: Envelhecimento, desvios posturais, equilíbrio postural.
ABSTRACT
The aging process, or senescence, it is a multiple process and irregular of
committal and decadency of the functions and of the lifetime. With the aging,
it is observed that physiology modifications occur, mainly in the
neuromuscular and in the skeleton, which associated to chronic-degenerative,
can cause deficits in the equilibrium and alterations in the march, once they
influence in the acquisition of postural shunting line, which can cause falls,
occasioning serious consequences about the functional performance, as well as
in the accomplishment of daily activities. Through it, the present study aimed
to analyze the prevalence of postural shunting line in a group of elderly
people of Experience Generation group, in the city of Bom Jesus – Santa
Catarina. To accomplish this study, it was analyzed 30 elder people who
participate in the group: 22 were females and 08 were male. The instruments
used to this analysis were the postural device and a postural evaluation sheet.
After the collect, it was possible to verify that results found are according
to the literature, as the increase of the lumbar lordose and thoracic cifose
in 63,33%; the increasing of the lumbar lordose in 53,33%; forward slant of
the head 86,68%; shoulders posterior slant 53,33%; Talles triangle with major
presence of asymmetry to the right side with 46,66%, iliac crest
antero-superior with asymmetry to the left side of 36,66%. According to the
reached data, we can conclude that suggest a relation between postural
alterations and aging process, referent to the postural are initiated from a
postural disequilibrium, in consequence of the alterations of the senescence.
Through this study, it is observed that physiotherapy can develop an important
role facing the disequilibrium, with the intention of acting in an indirect
front the to the position shunts, in a way to modify some postural habits,
giving emphasis to activities to the postural equilibrium
Key words: Aging, postural shunts, postural equilibrium
1 INTRODUÇÃO
No Brasil de acordo com dados do último Censo (2000), “a população idosa
correspondia a 5,85% da população, sendo o crescimento de 1,02% em relação ao
censo anterior de 1991. O índice de envelhecimento também aumentou de 13,90%
em 1991 para 19,77% em 2000.” (BARALDI et al., 2004, p. 03 ).
Ainda, dados demográficos relacionados ao envelhecimento indicam que no ano de
2025, uma de cada cinco pessoas terá mais do que 65 anos de idade, gerando uma
população idosa de 20 a 30% aproximadamente no Brasil. (GUCCIONE, 2002, p.
27).
Não se distanciando da realidade de dados sobre envelhecimento da cidade de
Bom Jesus-SC, locus desta pesquisa pois, segundo dados do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE)-2005, existem na cidade aproximadamente 2074
habitantes, destes 458 (22%), corresponde a população idosa com faixa etária
acima de 60 anos.
Portanto, ponderar sobre longevidade é algo complexo, pois ao mesmo tempo em
que a população tem mais anos vida, têm-se mais problemas de ordem
socioeconômica implicando com um número maior de doenças.
Assim sendo, com a chegada da terceira idade, o organismo humano passa por
mudanças físicas e fisiológicas, que resultam em perdas funcionais
progressivas dos órgãos; essas perdas e mudanças funcionais que ocorrem com o
avanço da idade são atribuídas a vários fatores como: mutações genéticas,
ambientais, surgimento de doenças e declínios nos sistemas do corpo.
Entre esses declínios dos sistemas, os que mais causam alterações para o idoso
são os do sistema osteomioarticular, responsável pelos sistemas ósseo,
muscular e articular. Desta forma, quando este não está integro se observa uma
diminuição de forças e funções
musculares, as quais irão contribuir para o nocivo alinhamento da coluna
vertebral do idoso, acarretando em alterações na postura.
O alinhamento postural/boa postura, é o estado de equilíbrio muscular e
esquelético que protege as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou
deformidade progressiva, a má postura é uma relação defeituosa entre as várias
partes do corpo que produz uma maior tensão sobre as estruturas de suporte,
onde ocorre um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre sua base de suporte.
A boa postura depende de um bom equilíbrio que se torna eficaz, com a
integridade de alguns componentes do organismo, como o sensorioperceptual, o
integrador central e o neuromusculoesquelético.
O componente sensorioperceptual é responsável pelo controle da postura e do
equilíbrio, está governado por informações aferentes de três sistemas: o
visual, o vestibular e o proprioceptivo; cada um deles é dirigido a um sistema
distinto de coordenadas externas e nenhum deles percebe o centro da gravidade
do corpo diretamente. Já o integrador central faz as escolhas das informações
sejam elas, corretas ou incorretas, para que isso ocorra é necessário uma ação
integradora do sistema nervoso central. (GUCCIONE, 2002, p. 28).
O mesmo autor relata, que o componente neuromusculoesquelético é responsável
pela manutenção do centro de gravidade do corpo dentro da sua base de apoio,
se o contexto da tarefa envolve sentar-se, ficar em pé ou a locomoção, e se
perturbado, restaurar o centro de gravidade dentro da base de apoio.
No idoso pode-se observar uma diminuição da funcionalidade e integridade,
destes componentes, o qual começa a resultar em alterações e aquisições de
forma sênis (normal do envelhecimento), causando compensações ao alinhamento
da coluna vertebral, onde é decorrente da perda da estatura, que é
influenciada pela diminuição do arco medial do pé, um aumento das curvaturas
da coluna, bem como, a diminuição no tamanho da coluna vertebral, decorrentes
da perda de água dos discos intervertebrais, ocasionado pelos esforços que
muitos seres humanos são submetidos no decorrer das suas vidas, bem como a
influência de vários outros fatores como: estilo de vida, sedentarismo,
hábitos alimentares, enfim fatores sociais e ambientais que estão presentes no
cotidiano deste idoso.
Pickles et al., (1998, p. 82), fala que “as alterações de postura não são
inevitáveis e nem se manifestam obrigatoriamente juntas.” Essas alterações
surgem como mecanismo do corpo de sustentação, o qual consiste em assegurar
uma postura ereta, sem desvios. No idoso estas se manifestam após os 40 anos
de idade, principalmente ocorrem no plano sagital, caracterizado com um
aumento da curvatura da coluna torácica, com um aumento ou diminuição da
lordose lombar, contribuindo assim para a diminuição de estatura e para a
posição inclinada, podendo acarretar-se em desvios posturais, comprometendo
assim AVD’s.
Estes declínios e modificações poderão repercutir em alterações posturais
adquiridas, ocasionando uma má postura, gerando déficits de equilíbrio e
alterações na marcha, os quais pode-se intervir na maneira de ficar em pé
quanto para executar outros atos, tais como: levantar de uma cadeira e
caminhar, participar de atividades físicas, tocar instrumentos musicais,
dirigir um veículo, pintar ou até mesmo realizar suas AVD’s, predispondo a
quedas, bem como, podem refletir na função cognitiva, tornando o idoso
incapacitado para realizar atividades satisfatórias para o seu bem estar
físico e mental.
Dentre todas as alterações já citadas, a devida pesquisa teve como objetivo,
avaliar a prevalência dos desvios posturais do Grupo de Terceira Idade Geração
Experiência, e contrapô-los com literaturas específicas.
Diante da precariedade de produção bibliográfica relacionada às alterações e
modificações posturais a partir do envelhecimento da população em questão,
tornou-se necessário à realização de uma avaliação postural destes sujeitos da
pesquisa.
Após a avaliação obteve-se uma base de dados concreta, tornando possível uma
prevalência em relação as principais alterações. Perante as alterações
encontradas, pôde- se ter uma intervenção fisioterápica eficaz, contribuindo
assim para uma vida mais saudável e agradável dos idosos, bem como despertar o
interesse de novas pesquisas relacionadas ao envelhecimento, adentrando em
campos de trabalho ainda não descritos na literatura.
2 MÉTODOS
O presente estudo delineou-se como uma pesquisa de abordagem quantitativa com
método exploratório. A abordagem quantitativa significa quantificar opiniões,
dados, nas formas de coleta de informações, assim como também com o emprego de
recursos e técnicas estatísticas desde as mais simples, como porcentagem,
média, moda, mediana e desvio padrão, até as de uso mais complexos. (OLIVEIRA,
2000, p. 12).
Numa pesquisa exploratória é dado ênfase a descoberta de práticas e
diretrizes, que precisem modificar-se, e a elaboração de alternativas que
possam ser substituídas.
(FACHIN, 2003, p. 56).
A coleta de dados realizou-se de fevereiro a março de 2006, com 30 idosos (22
do sexo feminino e 08 do sexo masculino), participantes do grupo de Terceira
Idade “Geração Experiência”, da Cidade de Bom Jesus – SC.
Tendo como critérios de inclusão: idosos com idade acima de 60 anos,
portadores ou não de alguma alteração postural, e de exclusão: idosos
portadores de doença crônico- degenerativa do aparelho osteomioarticular,
deficiência visual, neurológica e auditiva, bem como idosos não cadastrados e
não pertencentes ao grupo, e que estejam referindo dor musculoesquelética no
momento da avaliação.
O instrumento utilizado no decorrer do estudo foi uma ficha de avaliação
postural, a qual é utilizada na Clínica Escola de Fisioterapia da
UnC-Concórdia para avaliação dos pacientes. Está por sua vez, é de fundamental
importância para o tratamento fisioterapeutico. Dispusemos também da maneira
clássica de avaliação postural “o posturógrafo”, o qual é uma lâmina de
plástico transparente e quadriculada, com 2 metros de altura e 72 centímetros
de largura, o qual é responsável pela análise visual dos aspectos anteriores,
posteriores e perfil, auxiliando a observação das assimetrias de cabeça,
ombro, mamilos, cintura, cristas ilíacas, joelho e pés. Sendo que na avaliação
o paciente deve se posicionar à frente do mesmo e permanecer em pé. Seguindo
apresentou-se ao diretor acadêmico um documento de solicitação do mesmo junto
a Instituição Universitária.
Após, realizou-se uma reunião com os dirigentes e integrantes do grupo da
terceira idade “Geração Experiência” com o intuito de expor como seria a
realização da pesquisa e se os idosos concordariam ou não em ser sujeitos da
pesquisa. Nesse momento, foi repassado um documento para obtenção do
consentimento livre e esclarecido embasado nas diretrizes da Resolução 196/96,
onde constam os objetivos, bem como o sigilo das informações coletadas e a
participação dos idosos como sujeitos da pesquisa, podendo ser retirado o
termo se desejassem. Emitido em duas vias; uma para a acadêmica responsável
pela pesquisa e outra para o idoso.
Depois de realizada esta etapa os idosos foram submetidos à avaliação
postural, trajando vestes adequadas, para as mulheres com um maiô e/ou shorts
com blusa justa, e os homens com sunga ou calção. A avaliação ocorreu de forma
individual, pela acadêmica responsável, com o intuito de evitar assim o
constrangimento dos idosos e para uma melhor fidedignidade na coletas destes
dados.
Após coletados os dados, e os mesmos analisados, foram traçados parâmetros de
análise da localização (coluna cervical, torácica ou lombar) de maior ou menor
prevalência dos desvios posturais encontrados na amostra estudada.
Os resultados encontrados no estudo, estão apresentados em gráficos, visto que
os mesmos foram gerados no programa Microsoft Excel 2000, analisados e
interpretados após a comparação do resultado encontrado com as bibliografias
referentes ao assunto, conforme segue no item posterior.
3 ANÁLISE DOS DADOS
A apresentação e a apreciação destes dados foram relacionados à análise de
prevalência de 30 idosos (22 sexos femininos e 8 masculinos), em idade entre
60-80 anos.
Dados estes apresentados em relação à lordose cervical, cifose torácica e
lordose lombar (alinhada, normal à retificada).
No gráfico 1, seguem-se dados relacionados quanto ao gênero:
Neste pode-se observar, que houve um total de 22 (vinte e duas) mulheres e 8
(oito) homens, um fator determinante desta disparidade de gênero condiz com
dados do IBGE
(2005), quanto à população da cidade de Bom Jesus locus da pesquisa, existem
2074 habitantes. Destes, 1628 tem idade entre 60-80 anos. Onde que 831 são
ditos como mulheres e 797 como homens, existindo assim um maior índice de
mulheres do que homens idosos.
Embora a diferença não seja tão grande na população do estudo, ou seja, da
cidade de Bom Jesus-SC, é “comum” perceber que a mulher está mais presente nas
atividades e nos relacionamentos sociais que o homem, o homem idoso parece ser
mais reticente que a mulher idosa quanto ao engajar-se em novos papéis sociais
abertos pela modernidade, como participar de grupos de convivência, de lazer
ou dedicar-se a atividades voluntárias, parece que os homens ficam mais
fadados ao afastamento na velhice do que as mulheres, talvez sejam resquícios
de estarem ainda presos a seus papéis tradicionais de patriarca e provedor. (GOLDSTEIN;
SIQUEIRA, 2000).
Através dos dados obtidos por Boff (2005), certificou-se que em seu estudo
relacionado à avaliação postural com 182 pessoas, com idade entre 20-80 anos,
um percentual de 24,7% (45) de pessoas com anteriorização de cabeça, 8,3% (15)
com posteriorização, bem como 67% (122) sem nenhuma alteração. Estes dados se
relacionam com o presente estudo pelo fato de se ter uma maior incidência
presente em anteriorização da cabeça.
No gráfico 2, seguem dados referentes a avaliação da lordose cervical,
coletados durante a vista lateral:
Observa-se a partir deste que, 19 (63,33%) dos participantes apresentaram
alterações. Dentre estes, em relação ao sexo feminino 16 (72,72%) apresentaram
aumento da lordose cervical, 6 (27,27%) normais e nenhuma retificada, enquanto
que nos homens 3
(37,5%) aumentada, 5 (62,5%) normais e nenhuma retificada.
Totalizando desta forma uma análise geral, com 19 (63,33%), com aumento da
lordose cervical e 11 (36,66%) dentro da normalidade, indicando um índice
elevado tanto para o sexo feminino, quanto para o masculino, em relação ao
aumento da lordose cervical.
Yi et al., (2003, p. 343), fala em uma de suas pesquisas, que o corpo humano é
constituído por um conjunto de estruturas que se sobrepõem, onde atuam as
cadeias musculares. Assim, um encurtamento muscular inicial, é o responsável
por uma sucessão de encurtamentos associados.
Em relação ao caso pode-se justificar o índice elevado para o aumento da
lordose cervical levando, a uma anteriorização da cabeça.
Através dos dados do estudo de Meister (2005), notou-se que em uma avaliação
composta por 74 pessoas, destas, 35 do sexo feminino apresentaram-se 30% com
aumento da lordose cervical, 70% normal e nenhuma retificada, já dos 39
participantes do sexo masculino, teve-se 33,33% com aumento da lordose
cervical, 66,67% normal e nenhuma alteração relacionada à retificação.
Dados relacionados à cifose torácica, encontram-se no gráfico 3, os quais
foram analisados na vista lateral e posterior:
A partir deste, observou-se que, um total de 20 (66,66%) idosos tiveram
alterações. Dentre estes 16 (72,72%) mulheres e 3 (37,5%) homens apresentaram
um aumento da cifose torácica. Sendo que de uma maneira geral observou-se que
19 (63,33%) apresentaram aumento da cifose torácica e 11 (36,66%) dentro da
normalidade.
Pickles et al., (1998, p. 85), fala que a cifose torácica é a mais freqüente
entre as anomalias posturais que se instalam com o avanço da idade.
Estas surgem em decorrência das modificações das estruturas
cápsulo-ligamentares, cartilaginosas e ósseas, que por sua vez vão sofrendo
alterações progressivas e acabam comprometendo as articulações, coluna
vertebral e os MMII. Onde que o desgaste é acentuado devido à atuação das
forças de compressão sofridas durante a vida, desenvolvendo uma adaptação
funcional as demandas mecânicas que lhe são impostas, acarretando em posturas
adotadas de forma senil. (HENRIQUES; PEREIRA; SILVA, 2004, p. 25).
Dados de um estudo realizado por Pastre et al., (2004, p. 459), relacionados à
análise do perfil postural do idoso, mostrou que 75% da população analisada
apresentou como principal alteração a cifose torácica.
De acordo com os resultados encontrados no presente estudo não se diferem dos
apresentados por Meister (2005), no que diz respeito ao aumento da cifose
torácica. Ela mostrou em seu estudo que a cifose torácica é uma das alterações
mais encontradas em adolescentes, seus resultados indicam que dos 74 avaliados
25 apresentou cifose postural, com uma maior prevalência em homens.
A análise relacionada à vista lateral, da lordose lombar, transcreve-se abaixo
no gráfico 4:
Neste observou-se que 24 (80%) dos 30 idosos avaliados, apresentaram
alterações referentes à coluna lombar. Sendo 12 (54,54%) do sexo feminino, com
um aumento caracterizado como hiperlordose lombar, 7 (31,81%) com retificação
da coluna lombar e 3
(13,63%) sem nenhuma alteração presente.
Em relação ao sexo masculino, 4 (50%) idosos apresentaram hiperlordose lombar,
1
(4,54%) retificação e 3 (37,5%) sem alteração ou normais.
Em uma análise geral totalizou entre homens e mulheres 16 (53,33%)
apresentando hiperlordose lombar, 8 (26,66%) com retificação da curvatura
lombar e 6 (19,99%) sem nenhuma alteração presente.
Esta fica localizada na maioria das vezes no terço inferior da coluna
torácica, na região toracolombar ou lombar, e ocasiona o desaparecimento da
curvatura lordótica normal da coluna lombar.
Em um estudo realizado por Itói (apud PICKLES et al., 1998, p. 88), verificou
que as mulheres osteoporóticas que apresentam, esse tipo de postura tem uma
diminuição da inclinação do sacro para diante, bem como uma inclinação do
sacro para trás, resultando no aumento do ângulo de flexão dos joelhos.
Em indivíduos com esse tipo de postura não se observa nenhum aumento da
curvatura normal da coluna torácica, bem como do diâmetro póstero-anterior do
tórax. Sendo então a postura geralmente adotada pelos idosos é a inclinação do
tronco para frente, com a intenção de manter o centro de gravidade dentro da
base de apoio.
Em estudos realizados por Meister (2005), os dados quase não se diferem, pois
a mesma observou um total de 50% de mulheres com aumento da lordose lombar e
50% sem alteração, já em relação aos homens 46,67% não apresentaram
alterações, 53,33% apresentaram aumento da lordose cervical.
4 DISCUSSÃO
Baseando-se nos dados encontrados na avaliação postural, na vista lateral
vista anterior e posterior, foi observado que houve prevalência de alteração
em relação, à lordose cervical aumentada, com predominância em 19 (63,33%),
bem como aumento da cifose torácica em 19 (63,33%), e lordose lombar acentuada
em 16 (53,33%).
Um fato que pode justificar o aumento da lordose cervical em 19 idosos, é o
fato de que pode-se ter uma relação com o aumento da atividade dos músculos da
mastigação, os quais interferem nos músculos chamados de contra apoio, como
esternocleidomastóideo, trapézio e peitorais.
Através dessas vias ocorre a repercussão sobre o conjunto do sistema tônico
postural, levando ao encurtamento dos membros posteriores do pescoço e
alongamento dos anteriores, fazendo com que o corpo se projete anteriormente e
ultrapasse o centro de sustentação, resultando na lordose cervical. (MEISTER,
2005).
Já em relação à cifose torácica, Pickles et al., (1998, p. 86), considera esta
curvatura como sendo uma deformidade primária, nos grupos por ele analisados,
interpretando aumento da lordose lombar, o que acompanha a deformidade como
medida compensatória, destinada a manter a coluna equilibrada. Esta curva
desenvolve-se a partir do período em que a curvatura da região torácica,
desenvolver o seu ponto mais alto, com isso as costelas fazem saliência para
trás, o que impede a escápula de se inclinar para diante no mesmo grau ou
terço superior do tórax, ocasionando o aumento do diâmetro antero-posterior do
tórax.
À medida que a cifose se acentua, pode resultar em alongamento progressivo das
estruturas presas a coluna cervical e à escapula (rombóides, elevador da
escápula, nervo supra-escapular), provocando distensão, e eventualmente
irritação destas estruturas.
Sobre a lordose lombar, Pickles et al., (1998, p. 87) fala que a hiperlordose
lombar não é muito freqüente a partir do envelhecimento, em conseqüência de se
ter na maioria dos casos uma inversão da curvatura da coluna vertebral,
tornando-se chamar de cifose toracolombar, entretanto dados se contradizem ao
presente estudo, o fato que pode-se considerar então, é que a lordose lombar
surge como compensação do corpo, para a manutenção do centro de gravidade,
dentro da base de suporte, fornecendo desta maneira um equilíbrio eficaz.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora estejamos tendo uma maior longevidade e uma melhor qualidade de vida, o
processo do envelhecimento natural trás consigo, alterações e reduções
graduais de capacidades dos diversos sistemas do organismo humano.
Onde que o processo de envelhecimento não é, por si só, incapacitante, porém
uma parcela significativa da população idosa desenvolve disfunções ou
incapacidades, onde observa-se clinicamente, uma evidência predominante em
relação ao aparecimento dos desvios posturais, pela diminuição do arco medial
do pé, diminuição do tamanho da coluna vertebral, em conseqüência dos esforços
que todo ser humano é submetido durante a vida, que acaba por ocasionar na
redução da água que contêm nos discos intervertebrais, diminuição da atividade
física, o que resulta em sedentarismo, bem como as alterações que acometem as
cartilagens e superfícies articulares, predispondo a alterações posturais.
Estas alterações, começam a se manifestar no organismo antes dos 40 anos de
idade, não são inevitáveis, bem como surgem de maneiras distintas, ou seja,
não obrigatoriamente juntas, pois são desencadeadas como mecanismo de
sustentação do corpo, perante as mudanças do ambiente externo e interno.
Na presente pesquisa, observou-se que as principais alterações relacionadas à
coluna vertebral, foram à cifose torácica, hiperlordose lombar e cervical. Os
resultados obtidos indicam que dos 30 idosos avaliados (53,33%) apresentaram
hiperlordose, enquanto eu 63,33% aumento da lordose cervical, enquanto que
63,33% apresentaram aumento da cifose torácica.
Salienta-se, portanto que a grande maioria da população idosa avaliada,
apresenta desvios posturais expressivos, representando através dos dados
obtidos um total de 100%. Embora estes acometam o idoso de forma fisiológica,
os mesmos podem ser influenciados pelo estilo de vida de cada um, onde que em
alguns as incapacidades podem surgir precocemente, enquanto que para outros,
essas podem ser mais tardias.
Destaca-se, portanto, com isso a importância da intervenção fisioterapeutica
perante aos grupos de idosos em geral, para a realização de um trabalho
preventivo, dinâmico e ao mesmo tempo corretivo e amenizador, tentando desta
forma, intervir de maneira indireta, na aquisição dos desvios posturais dos
idosos, para que estes não influenciem na qualidade de vida dos mesmos, bem
como em suas AVD’s.
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