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LISTA DE SIGLAS

NRPS	Nurse Reported Pain Score
DD	Decúbito Dorsal
AVD´S	Atividades de Vida Diárias
OM	Manipulação Osteopática
TM	Tratamento Manipulativo
FEmax.	Fluxo Expiratório Máximo
Partic.	Participante(s)

INTRODUÇÃO

As costelas são fitas ósseas arqueadas, distribuídas em 12 para cada hemitórax. São ossos estreitos, aplainados, elásticos e que fazem parte da caixa torácica. São classificados em três tipos: as verdadeiras, as falsas e as flutuantes. Cada costela possui uma parte posterior ou extremidade vertebral e uma parte anterior ou extremidade esternal. A mobilidade das costelas contribui para a biomecânica da respiração1.

A biomecânica da caixa torácica, na respiração, realiza dois movimentos: o de “Alça de balde” e o de “alavanca de bomba”. O Movimento em “alça de balde” funciona como “dobradiça”, onde durante a inspiração a costela sobe e realiza uma inversão e na expiração ela promove o contrário, a costela desce e realiza uma eversão. Estes movimentos são permitidos pela deformação da costela e da cartilagem costal, e pelo deslizamento das facetas articulares.

Os movimentos em “alavanca de bomba” ou “braço de bomba” ocorrem em um eixo quase frontal. Durante a inspiração se movimenta para cima e para trás e, na expiração, o contrário, ela desce e se anterioriza2.

As 1a e 2a costelas funcionam unicamente como “braço de bomba”; as 3a, 4a, 5a e 6a costelas possuem dupla função, a de “alça de balde” e de “braço de bomba”; e as 7a, 8a, 9a e 10a costelas funcionam somente como “alça de balde”.

As costelas são anatomicamente ligadas às vértebras torácicas pela articulação costotransversal e pela cabeça da costela, com isso todo movimento de tronco repercutirá sobre as costelas. Durante o movimento de flexão de tronco a costela recua no sentido ântero-posterior e durante a extensão elas avançam no sentido póstero-anterior. Na rotação de tronco, onde ocorre à maioria das lesões costais, a costela recua do lado da rotação mobilizada devido ao processo transverso que se posterioriza. Do lado oposto a costela avança impulsionada pelo processo transverso que se anterioriza2.

A dor costal, característica da lesão em costela, é atribuída à distensão ligamentar, ocasionada pela protrusão do disco intervertebral na articulação da cabeça da costela. Esta lesão se inicia após um trauma (direto ou indireto) ou um esforço (como ao levantar da cama ou no ato de dirigir) no qual gera uma disfunção dos ligamentos da costela a nível da articulação costoesternal ou costovertebral ou costocondral2,3.

Nas lesões de inspiração a costela sobe, porém não desce, com isso ela fica desalinhada em relação à costela do lado contralateral. Durante a inspiração essa defasagem desaparece e os sintomas diminuem ou cessam, e durante a expiração a costela fica mais aparente e os sintomas se exacerbam. Nas lesões expiratórias acontece o inverso, ou seja, a costela não sobe durante a inspiração, mas desce durante a expiração. O desajuste só aparece durante a inspiração quando os sintomas ficam mais fortes, já na expiração nenhum sintoma é notado4,5,6.

As disfunções das costelas como rigidez e microluxação podem causar dor e limitação de movimentos, prejudicando as AVD’s, podendo provocar também dor irradiada e sendo confundida com outras patologias. Quando a manipulação costal é indicada, promove uma melhora da biomecânica, concomitantemente com a melhora da expansão da caixa torácica. A força a ser empregada na aplicação da manobra deve ser ajustada conforme a fisiologia de cada paciente7,8,9,10,11,12,13,14.

De acordo com Beffa e Mathews (2004), ao realizar o TM, sons poderão ser auscultados ou não durante a manipulação (thrust), sendo totalmente fisiológico.

O presente estudo teve como objetivo verificar o efeito da manipulação de costela(s) microluxada(s) na função pulmonar e na expansibilidade torácica, sendo utilizado como método de avaliação: a palpação costal16; a espirometria, que permite medir o FEmáx., antes e após o TM17; e a mensuração da dor através do NRPS – modificado (Nurse Reported Pain Score). Utilizou-se como forma de tratamento técnicas fisioterapeuticas baseadas na osteopatia e quiropraxia1618,19,20,21.

METODOLOGIA

CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO

Este trabalho foi uma pesquisa de campo, um ensaio clínico, de caráter quantitativo, com delineamento longitudinal, não controlado, experimental e contemporâneo, tendo como análise de dados a forma descritiva, sendo a amostra de ambos os gêneros, com idade entre 20 a 37 anos, onde foi utilizada a espirometria como forma de medição, quantitativamente, do fluxo expiratório máximo anteriormente e posteriormente a manipulação de costela.

Esta pesquisa foi realizada no consultório de fisioterapia do autor, Dr. José Alexandre Caramez Berteges, localizada na Rua Capitão Francisco Cabral, 137 – sala 5 - Centro Comercial de Mendes, Centro – Mendes/RJ – CEP: 26700-000; onde teve seu início após a aprovação do Comitê de Ética da INSPIRAR – Centro de Estudos Pesquisa e Extensão em saúde – CESUMAR – Centro Universitário de Maringá.

CARACTERIZAÇÕES DA AMOSTRA

A seleção da amostra foi feita através de participantes voluntários que seguiram critérios de inclusão e exclusão. A pesquisa atingiu um N de 24 participantes (14 homens e 10 mulheres), dentre os quais 3 participantes (2 mulheres e 1 homem) foram excluídos, perfazendo um total de 21 voluntários incluídos a pesquisa.

Nesta pesquisa não houve participação de grupo controle ou placebo.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

A pesquisa obteve como critério de inclusão pessoas de ambos os gêneros, com idade mínima de 18 anos e máxima de 45 anos que relataram queixa de dor costal ao movimento ou parado ou ao respirar e que apresentassem costela(s) microluxada(s) a palpação. Foram excluídos da pesquisa todos que apresentavam gripe ou que relataram outra doença pulmonar nos últimos 7 dias, quem tivesse trabalhado em ambientes com alta concentração de pó por um ano ou mais, todos que usam ou usaram a menos de 10 anos cigarro ou aqueles que tivessem contato com fumantes em lugares fechados ou pouco ventilados por um longo período de tempo, que apresenta-se qualquer pneumopatia, portadores de qualquer comprometimento neuromusculoesquelético que impossibilita-se a utilização da técnica, presença de qualquer tipo de câncer que impossibilita-se a aplicação da técnica, presença de angina recente e hipertensão arterial sistêmica não controlada.

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

O trabalho teve como instrumento de mensuração o espirômetro da marca PROPPER (Figura 01) contendo marcação mínima de 1000ml e máxima de 7000ml (Figura 01).

Figura 01 – Espirômetro.

Fonte: www.henriquecursos.com.br

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Os dados referentes aos participantes são confidenciais e é assegurado o sigilo, pelo autor, de sua participação durante todas as fases da pesquisa, inclusive após sua publicação. Os dados não serão divulgados, a fim de que impossibilite a identificação dos mesmos, pois todas as informações coletadas (antes, durante e/ou após a pesquisa) são de uso exclusivo do pesquisador e sendo utilizado apenas para fins de análise. A todas as fotos tiradas foram adicionados tarjas pretas recobrindo o rosto do participante, impossibilitando o seu reconhecimento, a partir de sua autorização. Sendo que o seu consentimento poderá ser retirado a qualquer momento e o profissional (o autor) se compromete a excluir a(s) imagem(s) imediatamente após a revogação do consentimento.

PREPARAÇÃO E MENSURAÇÃO

Os valores dos fluxos expiratórios foram definidos através da média dos valores, verificando se houve diferença entre ambos.

Para efetuar as medições dos picos expiratórios, foi assegurado e certificado, de que o leitor do espirômetro estivesse zerado, o paciente acomodado na posição sentado com a cabeça na posição neutra, sem flexão de pescoço. Não se fez necessário o uso do clipe nasal devido à coordenação motora dos participantes, logo foi instruído que inspirasse o mais fundo possível (puxando o ar pela boca), segurando o ar por até 3 segundos, colocou-se o espirômetro (medidor do FEmáx.) na boca cerrando os lábios em torno do bocal do aparelho, foi pedido então, para que o participante expirasse de forma longa e contínua por um tempo igual ou maior que 6 segundos, não podendo ser interrompido por tosse ou bloqueio da língua no bocal do aparelho, ou ainda expirar de forma inconstante durante o procedimento (Figura 02).

O procedimento foi realizado duas vezes antes da manobra manipulativa e duas vezes após a manobra manipulativa, tendo um intervalo entre 5 a 10 minutos entre as avaliações22,23,24.

Figura 02 – Preparação e mensuração.





Fonte:www.henriquecursos.com.br

RESULTADOS

Dos 24 voluntários avaliados, foram incluídos a pesquisa 21 voluntários (13 homens e 8 mulheres) e 3 foram excluídos da amostra, devido aos critérios de exclusão, destes: uma mulher relatou queixa de dor costal, diagnosticada como causa um desajuste vertebral; uma mulher estava acima da idade máxima estipulada; e um homem relatou ser fumante de longa data.

A variação de idade da amostra da pesquisa ficou entre 20 e 37 anos de idade, tendo-se uma média de 25 anos (aproximadamente) e a princípio, pode-se constatar o maior número de amostras entre 20 e 25 anos (>50%).

O gráfico 01 demonstra a distribuição da amostra quanto ao gênero. Pode-se notar que o número de indivíduos do sexo masculino é maior que o do sexo feminino, correspondente a 58,82% masculino e 41,18% feminino (Figura 02).

O Gráfico 02 demonstra a relação do tempo de dor sintomática das costelas, onde se constatou que 57,14% da amostra possuíam dor durante as suas AVD’s, enquanto 42,86% da amostra não possuíam dor (apenas um desconforto em suas AVD’s), apresentando dor somente após teste provocativo, já que o desajuste costal estava presente (Figura 02).

No gráfico 03 podemos analisar o tempo de dor dos 57,14% da amostra, ou 12 participantes, que possuíam dor em suas AVD’s. Vale ressaltar que o grupo de 42,86% possuía o desajuste, mas estava assintomático. Pode-se notar que 50% dos sintomáticos apresentavam dor em um período de 1 a 4 semanas; 33,34% possuíam a dor de 1 a 6 meses; e apenas 16,66% possuíam dor por mais de 6 meses (Figura 02).

No gráfico 04 se descreve as diferentes intensidades de dor a palpação antes da manipulação costal. Os dados foram coletados utilizando a escala de dor NRPS - modificado (Nurse Reported Pain Score), onde se avaliou a intensidade da dor, seu local e o tipo de dor (pontada, irradiada, agulhada, etc.). Sua escala varia de 0 (sem dor) a 10 (extremamente intenso). Tivemos como resultado que 28,5% relataram dor de intensidade 4; 43% relataram intensidade 5; 9,5% relataram intensidade 6; 14,2% relataram intensidade 7; e 4,8% relataram intensidade 9 (Figura 02).

O gráfico 05 demonstra a relação dos pacientes que realizaram tratamento fisioterapêutico. Observa-se que dos 21 participantes, apenas 6 ou 28,6% da amostra, realizaram algum tipo de tratamento fisioterapêutico, e quando questionados sobre qual tipo de tratamento receberam foi constatado eletroterapia e cinesioterapia.

No Gráfico 06 observa-se a porcentagem da melhora do FEmáx. dentre a amostra dos 21 participantes. Concluiu-se que os 76,2% da amostra obtiveram melhora significante no FEmáx.; 19,04% não obtiveram nenhuma melhora e 4,76% obtiveram uma pequena melhora (<50ml) no FEmáx..

Figura 03 – Gráficos 01, 02, 03 e 04.

Gráfico 01 – Distribuição da amostra quanto ao gênero.	Gráfico 02 – Relação do tempo de dor sintomática das costelas.
Gráfico 03 – Variação do tempo de dor da amostra.	Gráfico 04 – Descrição das diferentes intensidades de dor, de acordo com a escala NRPS- Modificado.

Fonte: Autor

O Gráfico 08 demonstra a melhora (em porcentagem) da queixa álgica após a manipulação costal, medido através do NRPS – modificado. O nível de melhora da dor foi de 100% em 6 participantes; 90% em 7 participantes; 80% em 5 participantes; e 70% em 3 participantes.

Figura 04 – Gráficos 05, 06, 07 e 08.
Gráfico 05 – Relação de participantes que realizaram tratamentos anteriores.	Gráfico 06 – Distribuição da melhora do FEmáx. dentre a amostra dos 21 participantes.
Gráfico 07 – Gráfico representativo da porcentagem do aumento do FEmáx. nos participantes que obtiveram melhora.	Gráfico 08 – Melhora do dor após manipulação costal medido através da escala NRPS - modificado.
Fonte: Autor

DISCUSSÃO

Este trabalho foi desenvolvido com base na verificação dos efeitos que a correção do desajuste costal, através do tratamento manipulativo, exerce no fluxo expiratório máximo e na biomecânica torácica, paralelamente foram coletados os níveis de dor antes e após o tratamento. O questionamento central baseou-se na possibilidade de uma alteração do FEmáx. devido à limitação da caixa torácica causada por uma microluxação(s) ou desajuste(s) de costela(s).

A espirometria foi utilizada para mensuração do FEmáx., pois esse método é considerado por alguns autores como sendo o melhor parâmetro para este tipo de avaliação, de maneira que auxilia no estudo dos volumes corrente, o volume de reserva inspiratório e de reserva expiratório6,24.

Para avaliação do FEmáx. foram realizadas seis mensurações, três antes e três após o tratamento manipulativo. Durante as aferições foi constatado que houve uma variação irregular nos valores dos FEmáx. antes da realização da manipulação, porém após a correção do desajuste houve um aumento no FEmáx. e os valores se tornaram constantes.

A amostra total foi composta por 21 voluntários, na qual 3 não obtiveram melhora no fluxo expiratório máximo e apenas 1 obteve uma melhora muito pequena. Nesta amostra observou-se que o local, o tipo de dor e a posição do desajuste de costela(s) foram muito variados, não seguindo nenhum padrão, sendo também relevante afirmar que as microluxações encontradas não foram iguais.

Ao longo da pesquisa foi constatado um aumento significativo no fluxo expiratório máximo e uma melhora expressiva da dor referida, condizendo com o trabalho de Costa e Silva (2008), onde foi feito o mesmo tipo de trabalho, mas com a utilização o peak flow meter para mensuração da FEmáx..

A utilização da OM, em pacientes idosos hospitalizados com pneumopatia, obteve uma redução do tempo de administração de antibiótico e do tempo de permanência no hospital11. Reforçando a importância e o benefício na melhora da função pulmonar através da manipulação utilizada na recuperação de determinados pacientes.

Em um estudo com crianças asmáticas, utilizando técnicas de manipulação osteopática (OM), constatou que podem ser usadas para aumentar à capacidade vital e a mobilidade da caixa torácica, melhorando a função diafragmática e maximinizando a eficácia do ciclo respiratório25.

Bockenhauer, Julliard, Lo, Hunag e Sheth (2002), realizaram uma pesquisa para determinar se a técnica de OM obtém melhora no fluxo expiratório máximo em pacientes com asma crônica. Embora relatem à necessidade de um estudo mais profundo e com uma amostra maior, obtiveram uma resposta positiva na sua pesquisa, sustentando a sua hipótese.

Durante a realização da pesquisa foi notado que alguns pacientes encontravam-se com dor irradiada para abdome, alguns para ombro e outros para cervical, onde os mesmos a confundiam com outros problemas, e ao se realizar o tratamento manipulativo e corrigido o desajuste constatou-se o desaparecimento da dor.

Alguns autores, relatam que em um desajuste de costelas superiores pode desencadear uma dor característica de angina e a correção do mesmo promoveu um alivio imediato e total da dor referida27.

Santos, Tejón, Llaneza e Castaño (2007), relatam à necessidade de se explorar as costelas em casos de dor abdominal em crianças, pois uma costela em desajuste pode causar do abdominal irradiada. Confirmando a hipótese de que uma microluxação de costela pode acarretar em um tipo de dor irradiada.

O tratamento do desajuste costal se mostrou eficiente quanto ao aumento do FEmáx., na diminuição ou abolição da queixa álgica e o aumento da expansibilidade torácica pela liberação da(s) costela(s).

Com base em estudos realizados em adultos e crianças com pneumopatia já havia sido constatado que promoviam uma melhora na FEmáx. e uma melhora na qualidade de vida. Comparativamente, esta pesquisa foi realizada com pacientes que não possuíam qualquer pneumopatia, apenas queixas álgica costal.

Estudos como este e de Costa e Silva (2008), devem ser mais estudados já que é notório a sua eficácia. Contudo, são poucos os trabalhos científicos publicados com essa temática, tendo elaborações com abordagens restritas a pacientes pneumopatas. Existe uma deficiência nas publicações no que se refere ao estudo do fluxo expiratório máximo e suas variações em pacientes com desajustes ortopédicos.

CONCLUSÃO

Com base na analise dos dados colhidos, pode-se concluir que a manobra de manipulação costal recupera de forma significante o fluxo expiratório máximo, através do reajuste da biomecânica torácica, promovendo uma diminuição instantânea da dor costal, abolindo ou reduzindo de forma expressiva a dor28.

Mesmo este tipo de manobra sendo eficaz, com resultados rápidos e satisfatórios, deve-se levar em consideração a manutenção deste tipo de procedimento. A manipulação promove o ajuste mecânico da costela, porém mudanças nas AVD’s e correção postural são fundamentais para que estas microluxações não aconteçam novamente28.

A terapia manual manipulativa vem conquistando cada vez mais reconhecimento na Europa e nos Estados Unidos, mas ainda se faz necessário a publicação e o desenvolvimento de novas pesquisas científicas, a fim de se obter mais reconhecimento científico no Brasil.

Mesmo este trabalho tendo um número de amostra relativamente pequeno, pode-se chegar a uma conclusão positiva, contudo se faz necessário ressaltar que há a necessidade de um estudo com uma amostra ainda maior.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS