|
Resumo
Lesões que
acometem ao tecido tegumentar, na sua maioria envolvem processos de
ulceração, secundários a patologias arteriovenosas, ou ligadas a
etiologias traumáticas, como acidentes ou queimaduras. A intervenção
fisioterápica vem como alicerce para uma cicatrização eficaz,
utilizando de bom grado da eletrotermoterapia, essa que proporciona
variadas técnicas de tratamento, fazendo com que torne possível uma
mescla de aparelhos, tendo como axioma acelerar o processo
regenerativo. Em paciente com ulcera venosa buscou-se fazer um
trabalho hibrido com o uso de microcorrentes e laserterapia, e
compara-lo com o uso da laserterapia em membro isolado.
Introdução
Ao que concerne à estrutura heterogênea tissular, constituindo cerca
de 10% da massa corpórea, revestindo aproximadamente 2m² de tecido
tegumentar, com aproximadamente 2mm de espessura, considerado o
maior órgão do corpo humano, apresenta uma estrutura multifuncional
formada por duas camadas principais, epiderme, derme e uma camada de
gordura subcutânea. Tais camadas possuem funções e estruturas
distintas, que, atuam mutuamente para manter a homeostase do
tegumento, servindo como barreira física contra agentes exógenos,
além de funções vitais importantes na termorregulação e na síntese
de vitamina D. 1-2-3
A camada mais
externa é denominada epiderme, formada por cinco subcamadas
distintas: estrato córneo (mais externo), estrato lúcido, estrato
granuloso, estrato espinhoso e o estrato germinativo (camada mais
interna) que mantém a morfologia epidérmica à medida que suas
células lábeis amadurecem e migram para a superfície em torno de
catorze dias. Composta histologicamente por tecido epitelial pobre
em material extracelular, pouco espessa, porém, bem organizada.
Obtém sua nutrição e vascularização através da lâmina basal,
estrutura formada principalmente por colágeno do tipo IV, que
aumenta a aderência ao tecido conjuntivo, do qual, são provenientes
todas as moléculas necessárias para que a epiderme mantenha o ciclo
de renovação. 4
Feridas de
tecido tegumentar se definem por três tipos principais: de primeira
intenção de leve acometimento e de rápida recuperação; de segunda
intenção se caracteriza por feridas crônicas como úlcera de pressão,
com um tempo maior para cicatrização; terceira intenção possui um
alto índice de infecção e longo tempo de regeneração. Devido este
retardo cronológico na cicatrização por segunda intenção, é
necessário adotar medidas terapêuticas para acelerar o reparo
tecidual. 3-5-2
Os músculos do
tríceps sural trabalham em uníssono com as válvulas do sistema
venoso superficial e profundo como um mecanismo de bomba, que,
devido à contração muscular, impulsiona o sangue das extremidades
dos membros inferiores em direção ao coração, colaborando com a
diminuição da pressão no sistema venoso profundo. Porém, alguns
indivíduos apresentam um sistema de bomba insuficiente, formando-se
um regime hipertensivo crônico venoso que, transmitido ao leito
arteriocapilar, influencia na baixa troca de metabólicos locais
sendo deletério aos tecidos próximos se alguma medida terapêutica
não for adotada. 6-1-2
Objetivos
Nos últimos anos tem se destacado o uso de microcorrentes dentro da
Fisioterapia, onde o mesmo se baseia na aplicação de correntes
elétricas de baixíssima intensidade elétricas, não atingindo nem
mesmo o umbral sensitivo do paciente. Baseada em aumento da
produtividade maquinaria celular responsável pela geração de ATP
(mitocôndrias), onde o mesmo chega a ter um acréscimo de até 500%.
7-8
O LASER
utilizado na fisioterapia possui intensidade média, sendo um
procedimento atermico, tendo como principio a ativação metabólica
por meio de radiação, e como nas microcorrentes o seu mecanismo de
ação e sobre a produção de ATP. 9
As canetas
usadas na laserterapia diferenciam-se por seu nível de aplicação:
ortopédica (mais profunda) e dermatológica (mais superficial),
parâmetros como freqüência podem ser alterados em apenas algumas
canetas, alem de parâmetros que variam dependendo do fabricante. 10
O uso de ambos
tem-se demonstrado eficaz na Fisioterapia, mas a aplicação hibrida
de ambos ainda se é inconclusa, tendo-se em mãos um paciente que
apresenta a mesma alteração somática em ambos os membros, torna-se
mais viável a corroboração do emprego de microcorrentes e de
laserterapia como método hibrido viável.
Metodologia
Paciente 49 anos de idade, do sexo feminino, natural do estado do
Paraná residindo atualmente na cidade de Pato Branco.
Há 15 anos
sofre úlceras venosas, e, as mesmas, foram tratadas com os seguintes
fármacos: TRENTOFIL®, COLAGENASE®, PARACETAMOL® e antibióticoterapia
sem obter cura das úlceras, indivídua possuía hanseníase no qual a
moléstia foi sanada pelo uso de fármacos.
Ao exame
físico realizado dia 09/08/2007 apresentou próximo aos maléolos dos
MMII atrofia muscular moderada, acompanhada de tumefação com
tonalidades violáceas ao redor das úlceras sem alteração da
temperatura e intenso quadro álgico. Seus pés apresentaram
deformidades como dedos sobrepostos acarretando em um marcha curta
(raio-x em anexo figura 01), e analise de exames laboratoriais
realizado 08/12/04 presença do germe Staphylococus Aureus.
Pé ou
pododáctilos direito com a presença de osteólise metatarsofalangeana
bilateral. Suposta osteomielite crônica do hálux direito e no quinto
metatarso esquerdo (Figura-01).
|
Figura-01: Edema de MI e deformidades ortopédicas.
 |
Iniciou tratamento fisioterapêutico no dia 09/08/2007 dia
apresentando duas úlceras, uma delas localizada no MID próximo ao
maléolo lateral e ao membro contralateral, próximo ao maléolo
medial.
Durante a avaliação paquimétrica foi constatado dimensões das
ulcerações esboçados na tabela-01.
|
Tabela-01: Mensuração
paquimétrica de ambas as feridas. |
|
|
Crânio - caudal
|
Antero - posterior |
|
MIE-maléolo medial |
2,6cm
|
3,8cm |
|
MID-maléolo lateral |
2,1cm
|
3,2cm |
No processo de intervenção fisiotêrapeutica foi realizado
laserterapia nas ulcerações com a caneta de
Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGaInP) com um comprimento de onda de
670nm, a uma intensidade de 6J/cm² contínua, além de procedimentos
de assepsia das ulcerações.
Durante a as
primeiras sessões, a conduta foi mantida, entretanto, na décima
sessão, foi alterada a emissão de 6J/cm² contínua, para, 6J/cm²
pulsado 1Khz. Foi utilizado somente no MIE, o emprego de
microcorrentes, método bipolar, para ser analisado o processo de
evolução cicatricial, comparando com o membro contralateral, o qual
foi empregado somente a laserterapia (tabela-02). 7
|
Tabela-02: Parâmetros
utilizados MC |
|
Freqüência |
Intensidade |
Tempo |
|
10 Hz |
50 μA |
5 minutos |
|
100 Hz |
50 μA
|
5 minutos |
|
10 Hz |
200 μA |
5 minutos |
Na décima - quinta sessão a conduta foi mantida, entretanto,
aplicou-se o laser Gálio-Alumínio-Arseneto (AsGaAl) 830nm 15J/cm² na
borda de ambas as úlceras para destruir fibrose. Na trigésima sessão
se manteve o protocolo de atendimento iniciado desde a décima quinta
sessão.
RESULTADOS
Durante a avaliação paquimétrica na décima quinta sessão houve uma
redução singela das úlceras e não foi observada diferença na
evolução cicatricial entre ambas como esboça a tabela-03 e nas
figuras 02-03.
|
Tabela-03: Dimensões das feridas durante a décima - quinta sessão. |
|
|
Crânio-caudal |
Antero-posterior |
|
MIE-maléolo medial
|
2,5cm |
3,7cm |
|
MID-maléolo lateral |
2,0cm |
3,0cm |
Figura-02: MID-maléolo lateral sinais flogísticos evidentes, como
edema, presença de exsudato inflamatório e tecido de granulação
(décima - quinta sessão).
Figura-03: MIE-maléolo medial sinais flogísticos evidentes, com
edema, presença de exsudato inflamatório e tecido de granulação
(décima - quinta sessão).
Na trigésima sessão mantendo-se os recursos para o atendimento,
demonstrando-se uma diminuição significativa em MIE, como demonstra
a tabela-04 e nas figuras-04-05.
|
Tabela-04: Resultados paquimétricos na trigésima sessão |
|
|
Crânio-caudal
|
Antero-posterior |
|
MIE-maléolo medial |
2,3cm |
3,5cm |
|
MID-maléolo lateral
|
1,8cm |
2,9cm |
Figura-04: MID-maléolo lateral sinais evidentes de processo
inflamatório, porém, reduzidos (trigésima sessão).
Figura-05: MIE-maléolo medial sinais de processo inflamatório
atenuado (trigésima sessão).
Discussão
Ulceras venosas que envolvem pacientes com transtornos
dermatológicos, infelizmente a cicatrização é morosa e muitas vezes
um processo continuo e irreversível se o paciente não tomar medidas
de profilaxia com de tratamento, farmacológico na maioria das vezes
e associado a fisioterapia. A análise da contração das feridas no
estudo de caso em questão, procedeu de forma eficaz no que compete a
cicatrização tissular, mas, da primeira sessão a trigésima,
demonstrou uma cinética similar entre ambas as técnicas analisadas,
tanto na laserterapia isolada, como na hibrida. Havendo redução de
3mm de diâmetro ao todo em cada dimensão das ulcerações, tanto na
ferida tratada com somente laserterapia, como a tratada com a
terapia hibrida.
Conclusão
Com uma redução praticamente simétrica de 3mm em ambas as feridas,
em virtude desses achados, não foi evidenciada diferença entre a
terapia híbrida (MC e LASER) com a o membro que se utilizou apenas
de laserterapia. Esboçando que o experimento utilizou-se de apenas
um paciente, e que por se comparar uma técnica em um membro isolado
com o membro contralateral, também terá uma melhora mesmo não sendo
estimulado, a isso denominamos metabolismo colateral, possivelmente
mascarando uma conclusão mais fidedigna ao experimento. 11
Referências:
1 - IRION, L., G. Feridas, Novas Abordagens : Manejo Clínico e Atlas
em Cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2 - HESS, T., C. Tratamento de Feridas e Úlceras, - Rio de Janeiro:
4ª edição, editora Reichmann e Affonso, 2002.
3 - PORTH, M. C. Fisiopatologia, - Rio de Janeiro: 6 ª edição,
Guanabara Koogan, 2004.
4 - JUNQUEIRA, L.C; CARNEIRO, JOSÉ. Histologia básica, - Rio de
Janeiro : 9ª edição, Editora Guanabara Koogan, 1999.
5 - ROBBINS, L.S; COTRAN, S.R; KUMAR, V. Patologia Básica, - Rio de
Janeiro: 5ª edição, Guanabara Koogan, 1994.
6 - SAMAPAIO, SEBATIAO A. P; RIVITTI, EVANDRO A. Dermatologia - 2ª
edição – São Paulo: Artes Médicas, 2001.
7 - AGNE, JONES E. Eletroterapia: teoria e prática. Santa Maria :
Orium, 2005.
8 - ALBERTS, BRUCE. Fundamentos da biologia celular: uma introdução
à biologia molecular da célula, tradução de Carlos Termignoni –
Porto Alegre : Artes Médicas Sul, 1999.
9 - KAHN J. Princípios e Pratica de Eletroterapia, tradução por
Márcio Innocentini Guaratini e Carlos Eduardo dos Santos Castro – 4ª
edição – São Paulo : Santos, 2001.
10 - KITCHEN S; BAZIN S. Eletroterapia de Clauyton, tradução por
Fernando Gomes do Nascimento – 10ª edição – São Paulo : Manole,
1998.
11 - POWERS S. K; HOWLEY E. T. Fisiologia do Exercício, tradução por
Marcos Ikeda – 3ª edição – São Paulo : Manole, 2000.
1- Bacharel em Fisioterapia e ex-monitor
das matérias de Eletrotermoterapia e de Neuroanatomia do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Pato Branco – FADEP :
eddy_krueger@hotmail.com
2- Aluno e Monitor da matéria de
Eletrotermoterapia do curso de Fisioterapia da Faculdade de Pato
Branco – FADEP : juliochinelato@hotmail.com
|
|
