Trabalho realizado por:
- Valéria C. Passos ¹;
- Gabriela Arruda Reinaux de Vasconcelos ²

Contato: garv.fisio@gmail.com 

¹ Fisioterapeuta Professora Mestre da Disciplina FTA aplicada a Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Católica de Pernambuco – UNICAP, Recife-PE

² Graduanda em Fisioterapia pela UNICAP, Recife-PE

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS MATERNAS E FETAIS AO EXERCÍCIO

ANSWERS PHYSIOLOGICAL MATERNAL AND FETAL TO THE EXERCISE

RESUMO

Os mecanismos de adaptação ao exercício ganham um arcabouço fisiológico no estado gravídico. Na gestação tem que levarem em conta novos fatores, tais como um diferente contexto hormonal, cardiovascular e a questão do fluxo útero-placentário. Nas últimas décadas, os estudos das respostas da fisiologia do exercício durante a gestação têm demonstrado que gestantes saudáveis podem acomodar demandas fisiológicas do exercício materno com o crescimento fetal através dos mecanismos compensatórios que aumentam a extração de oxigênio e a redistribuição do fluxo sangüíneo, que, por sua vez, serve para manter a oxigenação fetal relativamente constante. Este trabalho procurou buscar na literatura respostas e esclarecimentos sobre as alterações metabólicas gestacionais, e como estas alterações podem ser influenciadas pela atividade física regular nos seus vários sistemas e características As adaptações fisiológicas induzidas pelo exercício parecem intensificar as adaptações metabólicas próprias da gravidez. De fato, uma atividade física regular, capaz de manter ou melhorar o condicionamento físico, proporciona benefícios fisiológicos extras tanto para a mãe quanto para o processo gestacional. No entanto, é notório que se tenha consciência de que, para a realização de um trabalho seguro e responsável é fundamental que se busquem, constantemente, novos conhecimentos no campo da fisiologia gestacional em interação com a fisiologia do exercício.

Palavras chaves: exercício, fisiológicas, gestação.

ABSTRACT

The mechanisms of adaptation to the exercise earn a physiologic framework at the pregnant state. During the gestation there are new factors that must take part, such as a different hormonal context, cardiovascular and the uterus-placental flux matter. During last decades, the studies of the answers of the physiology of the exercise during the gestation have demonstrated that healthy pregnant women can accommodate physiological demands of the maternal exercise with a fetal increase through the compensatory mechanisms that increase the oxygen extraction and the redistribution of the blood flux, which, by the way, works to keep a fetal oxygenation relatively constant. This work looked for to search in literature answers and clarifications on the gestacionais metabolic alterations, and as these alterations can be influenced by the regular physical activity in its some systems and characteristics. The physiological adaptations induced by the exercise seem to intensify the metabolic adaptations proper of pregnancy. In fact, a regular physical activity, capable to keep or improve the physical conditioning, proportionate extra physiological benefits to the mother as much as to the gestation process. However, he is well-known that if it has conscience of that, for the accomplishment of a safe work and responsible is basic that they search, constantly, new knowledge in the field of the gestacional physiology in interaction with the physiology of the exercise.

Key-words: exercise, physiological, gestation

INTRODUÇÃO

       A dupla carga de estresse representada pela gestação e pela atividade física pode criar uma demanda fisiológica conflitante que poderá afetar de maneira adversa o desenrolar da gestação. A gestação é um momento de transformações metabólicas para a criação de um ambiente ideal para o desenvolvimento fetal, onde todo o sistema orgânico materno, assim como sua psique, estará intimamente envolvido. Considerando que a atividade física também proporciona alterações metabólicas de grande vulto no organismo humano, onde a energia química é transformada em movimento, gerando calor e acelerando os batimentos cardíacos, devemos considerar ambas as alterações no sentido de torná-las congruentes, visando melhorar o condicionamento físico materno e assegurar o desenvolvimento sadio do feto⁽¹⁾.

                  Durante a gestação, muitos benefícios podem ser conseguidos pela prática regular de exercícios. A principal meta da atividade física nesta fase é melhorar e conservar a reserva fisiológica materno-fetal, aproveitando os benefícios do exercício^(1,2). As alterações fisiológicas produzidas pelo treinamento físico e pela gestação são não somente complementares como tem ação protetora sobre o feto.

               Os efeitos fisiológicos do exercício físico no corpo materno afetam todos os principais sistemas do organismo, sendo que as maiores implicações se dão no sistema respiratório, cardíaco e endócrino e influenciam indiretamente repostas fisiológicas no feto e na placenta⁽²⁾. A adaptação aos exercícios físicos depende da idade, sexo, estrutura corporal; tipo de exercício, posição corporal, intensidade leve, moderada ou alta; freqüência; ambiente, temperatura, água, altitude, poluição, e também estado de saúde e nutrição da mãe⁽³⁾.

                 Durante o primeiro trimestre, as mudanças fisiológicas começam a surgir, mesmo que as mudanças no padrão corporal da mulher ainda sejam poucas. Em exercícios de baixa intensidade, a pressão e pulsação da mãe não mudam dramaticamente em relação ao que era antes da gravidez, mas a fadiga pode ser notada mesmo no início. Assim que a gravidez progride, o volume sanguíneo aumenta e o útero da mulher começa a se expandir. O ganho de peso é normalmente pequeno, mas pode variar de 0 a 5 kg. Nessa época, o feto passa por seu período mais importante de crescimento, pois está desenvolvendo órgãos e membros. Por esta razão, uma nutrição balanceada, hidratação, exercício e descanso assumem papel importante na vida da gestante^(2,3).

          As perturbações induzidas por exercícios físicos que acarretam preocupação incluem: a redistribuição do débito cardíaco, a elevação na temperatura central, à alteração no meio hormonal, o tipo, a intensidade e a duração dos exercícios e o momento do exercício em relação à evolução da gravidez. As perturbações associadas à gestação que podem ter um impacto sobre o desempenho em exercício incluem alterações específicas no metabolismo, função cardiorrespiratória aumentada ou hiperdinâmica e, geralmente, alteração bastante acentuada na sensação de bem-estar da gestante⁽³⁾.

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS MATERNAS AO EXERCÍCIO

Respostas maternas cardiovasculares ao exercício

        A principal resposta hemodinânica do exercício é a redistribuição seletiva de sangue aos músculos em atividades, com redução aos órgãos esplênicos e potencialmente ao útero e ao feto. Durante o exercício, existe uma redistribuição do débito cardíaco e do fluxo sangüíneo regional, do leito vascular visceral para os musculares e cutâneos⁽⁴⁾. O incremento no débito cardíaco durante a gravidez significa que o aumento do fluxo sangüíneo ao músculo em exercício pode ocorrer sem diminuição do fluxo ao feto.

         As alterações mais importantes do sistema cardiovascular ocorreram no débito cardíaco, freqüência cardíaca e volume sangüíneo⁽⁵⁾. O débito cardíaco está aumentado ao repouso e durante o exercício submáximo nos dois primeiros trimestres. Durante o terceiro trimestre, o débito cardíaco apresenta valores mais baixos e há aumento da possibilidade de hipotensão. A freqüência cardíaca é maior no repouso e no exercício submáximo. O volume sanguíneo é aumentado de 40 a 50% durante o exercício, reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero (o sangue é desviado para os músculos ativos), podendo levar à hipóxia fetal. Tal redução está diretamente relacionada à intensidade e duração do exercício, no entanto, ocorre um mecanismo secundário compensatório à hemoconcentração e ao aumento da extração de oxigênio pelo mioendométrio⁽⁴⁾.

       A relação débito cardíaco/V0₂ (demanda metabólica sistêmica) não é afetada pelo exercício, no entanto, aumentam sua porcentagem para suprir as necessidades do organismo dependendo da intensidade, duração e freqüência do exercício. Estudos demonstraram que o exercício físico regular reduz a necessidade de redistribuirão do fluxo durante o esforço das vísceras maternas em direção ao cérebro fetal.    

       O estudo clássico de Saltin e colaboradores (1968) demonstraram que a prática regular de atividade de “endurance” tem efeito similar no volume sangüíneo e no volume ventricular. Os exercícios de endurance também aumentam a capilaridade muscular, diminuem a FC (freqüência cardíaca) de repouso, diminuem o DC (débito cardíaco) e diminuem a PA (pressão arterial), e atenua o declínio do fluxo sangüíneo visceral durante o exercício⁽⁴⁾.

         A resistência periférica total no repouso está inalterada ou aumentada, e os padrões de perfusão localizados estão inalterados. No entanto, todas estas alterações rapidamente se revertem a valores basais no caso da prática de exercícios serem interrompida por período extenso⁽⁵⁾. O treinamento também diminui a secreção de catecolaminas em uma carga de trabalho absoluta, mas a alteração é mínima quando a carga de trabalho é normalizada para uma dada porcentagem de VO2 máximo.

          A mulher grávida pode se beneficiar de um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, ou seja, de 15-50% do VO₂ max ou de 40-65% da FC máxima⁽⁶⁾. Outros restringem esse limiar de estímulo de treinamento para 50% do VO₂ max ou a FC de repouso mais 60% da diferença entre a FC máxima e a FC de repouso, ou seja:

FC de exercício: FC repouso + 60% [FC máxima - FC repouso].

        Os efeitos cardiovasculares complementares atuam no sentido de manter a oxigenação fetal, aparentemente por minimizarem a necessidade de redistribuição do fluxo sangüíneo para longe do complexo uterino durante o exercício sustentado, ou frente a qualquer outro estressor hemodinâmico.^(5.6)

Respostas maternas respiratórias ao exercício

     A atividade física regular tem um impacto reduzido sobre a função pulmonar, mas seus efeitos celulares e sobre o sistema cardiovascular nitidamente promovem uma melhora na capacidade de transporte e utilização de O₂ para os tecidos. As adaptações metabólicas e musculares ao treinamento também reduzem o equivalente ventilatório para O₂ durante o exercício moderado, e a capacidade respiratória máxima aumenta⁽⁷⁾.

            A captação de O₂ é discretamente maior em repouso e durante o exercício submáximo, o consumo de O₂ no exercício é acentuadamente aumentado⁽⁷⁾. À medida que a gravidez evolui, as gestantes que se exercitam podem apresentar intolerância crescente ao exercício, provocada pela incapacidade de transferir gases (O₂ e CO₂) entre a atmosfera e as células. Juntamente com um aumento significante na hemoglobina e debito cardíaco há uma demanda excessiva que leva à diminui na diferença de oxigênio arteriovenoso. As mulheres não grávidas compensam essa alteração aumentando a capacidade de difusão pulmonar e aumentando a ventilação alveolar. A mulher grávida compensa essas alterações fisiológicas a anatômicas associadas respirando mais profundamente. Conforme o peso aumenta durante a gravidez, o exercício produz um debito de oxigênio maior, resultando em recuperação mais demorada.

     Artral (1999) comparou as respostas pulmonares aos exercícios em níveis leve, moderado e máximo de VO₂ e verificou que em exercícios leves a freqüência respiratória era significativamente mais alta do que nos grupos controle. Em geral, mulheres grávidas responderam aos exercícios com aumento na ventilação nos níveis leve e Maximo de exercícios. Nos exercícios moderados, responderam com uma ventilação mais eficiente. Isso pode ser resultado da alcalose respiratória primaria da gravidez. As mulheres grávidas mostraram freqüência respiratória mais baixa e volume corrente igual ao grupo controle⁽³⁾.

     O estado de hiperventilação fisiológico na gestação persiste e aumenta com o exercício, resultando em tensão de CO₂ mais baixa, menores concentrações de bicarbonato, menor capacidade de tamponamento e aumento discreto em pH com alterações desprezíveis de O₂ ^(8,9).

     Segundo Miller et al. a relação entre PCO₂ materno e PO₂ fetal durante a hiperventilação, verificou que o PCO₂ materno está diminui em relação a PO₂  fetal durante a hiperventilação no exercício, essa inversão de gradiente é para manter o feto oxigenado em todo momento do exercício⁽¹⁰⁾.      

Respostas maternas endócrinas ao exercício

        Dentro das alterações hormonais que acontecem com o exercício na grávida, a maior preocupação é o comportamento dos níveis de glicose. As mudanças nos níveis de glicose são muito sensíveis ao tipo, intensidade e duração do exercício, assim como a condição física do indivíduo⁽⁹⁾. Parece que os níveis de glicose são mantidos em patamares mais estáveis durante o exercício leve e moderado na gravidez⁽¹⁰⁾. No entanto, esse tipo de exercício não parece reverter as alterações induzidas pela gravidez na tolerância a glicose, como recentemente observado por Mottola e Cols⁽¹⁰⁾. Mas o exercício extenuante e prolongado pode induzir a hipoglicemia mais rapidamente durante a gravidez ⁽¹¹⁾ e essa resposta hipoglicêmica observada principalmente no terceiro trimestre pode ter potencialmente efeitos adversos sobre o feto ⁽¹²⁾. No entanto, o exercício pode se mostrar benéfico nas gestante diabéticas tipo II já que níveis leves de exercício são de suficiente intensidade para induzir um efeito do treinamento físico: sensibilizar os receptores de insulina e aumentar a utilização de glicose nessas pacientes ⁽⁹⁾.
        O exercício físico tem um impacto no sistema hormonal induzindo respostas de estresse agudo, na qual as catecolaminas, prolactina cortisol, endorfinas e glucagon aumentam, enquanto a insulina e as gonadotrofinas ficam reduzidas⁽¹⁰⁾. O tipo, a intensidade, duração e freqüência do exercício são variáveis importantes, porque influenciam diretamente na magnitude e duração da ruptura do fluxo sangüíneo regional, equilíbrio térmico e meio hormonal⁽¹¹⁾.

Temperatura corporal materna ao exercício

       A termo-regulação é um efeito deletério preocupante dado que a temperatura corporal da mãe regula a temperatura do feto e que com o exercício materno a temperatura corporal aumenta^(11,12). Os estudos em animais indicam que o incremento na temperatura corporal (hipertermia) no início da gestação podem causar efeitos teratogênicos principalmente defeitos do tubo neural⁽¹⁰⁾. Durante o exercício aeróbico o equilíbrio ácido-básico materno não é comprometido já que a hiperventilação gestacional é um mecanismo adaptativo para manter a pressão arterial de CO₂ (PCO₂) e o bicarbonato arterial durante o exercício aeróbico ^(13).

      O aumento do gasto energético associado com o exercício resulta em elevação na temperatura central, cuja magnitude está relacionada à intensidade do exercício⁽¹¹⁾. Exercícios regulares e sustentados aumentam o volume sangüíneo e diminuem o limiar da temperatura interna tanto para a vasodilatação cutânea quanto para a transpiração. Todos esses mecanismos melhoram a capacidade de dissipação de calor em resposta ao estresse térmico⁽¹⁰⁾. O estrogênio intensifica tanto a capacidade de estocar calor quanto a capacidade de dissipação do mesmo pela redução tanto da temperatura interna de repouso quanto dos limiares para vasodilatação e transpiração⁽¹²⁾. Exercício materno prolongado e de intensidade extenuante pode causar um aumento alto na temperatura corporal interna, sendo suficiente para produzir efeitos teratogênicos no feto. A hipertermia fetal, a qual consiste em elevação acentuada da temperatura interna da gestante, geralmente ocorre em exercícios aeróbicos prolongados, ou atividades físicas sob condições de estresse e calor⁽¹³⁾.

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS FETAIS AO EXERCÍCIO MATERNO

        A resposta fetal ao exercício materno pode ser avaliada através de diversos parâmetros. Um deles é o comportamento da FC fetal frente ao esforço físico materno. As variações observadas na FC fetal são influenciadas pela idade gestacional, bem como pelo tipo, intensidade e duração dos exercícios⁽¹⁴⁾.

        A resposta dos batimentos cardíacos fetais ao exercício materno é um aumento aproximado de 10-30 batimentos por minuto (bpm). Estas alterações são consistentes e independentes do período gestacional e até mesmo da intensidade do exercício realizado pela gestante. No entanto, estudos recentemente demonstraram que mesmo exercícios progressivos que elevaram a FC materna a 170bpm não induziram a stress fetal durante gravidez saudável⁽¹⁵⁾. Imediatamente e após 5 minutos de exercício a freqüência cardíaca fetal tende a permanecer significativamente elevada nas atividades físicas de intensidade leve, moderada e intensa⁽¹⁵⁾.

       Com intensidades leves e moderadas a freqüência cardíaca do feto retorna aos níveis basais em aproximadamente 5 minutos, porém em exercícios de alta intensidade ou extenuante a freqüência cardíaca permanece elevada durante aproximadamente 30 minutos⁽⁶⁾.A freqüência cardíaca fetal pode ser medida por ausculta, fonocardiografia, electrocardiograma abdominal, Doppler ultra-som ou ecocardiografia⁽⁴⁾. 

       A prática de exercícios acarreta riscos potenciais para o feto em situações em que a intensidade do exercício seja muito alta, criando um estado de hipóxia para o feto, em situações em que haja risco de trauma abdominal e em situações de hipertermia da gestante. Esses fatores podem gerar estresse fetal, restrição de crescimento intra-uterino e prematuridade⁽²⁾.

      Há algumas evidências de que a participação em exercícios de intensidade moderada ao longo da gravidez possa aumentar o peso do bebê ao nascer, enquanto que exercícios mais intensos e com grande freqüência, mantidos por longos períodos da gravidez, possam resultar em crianças com baixo peso^(13,15).

      Alguns estudos experimentais com animais demonstraram que temperaturas corporais acima de 39°C podem resultar em defeitos de fechamento do tubo neural, que deve ocorrer normalmente por volta do 25^o dia após a concepção. Embora esse risco não tenha sido confirmado em humanos, sugere-se evitar sempre situações que resultem em hipertermia materna durante o primeiro trimestre de gravidez⁽¹⁴⁾.

      Durante o período de amamentação, desde que a ingesta calórica e hídrica da mãe se mantenha normal, os exercícios leves a moderados não afetam a quantidade ou a composição do leite, e por isso não exercem qualquer impacto sobre o crescimento do lactente⁽¹⁵⁾.

CONCLUSÃO

      Este trabalho procurou buscar na literatura respostas e esclarecimentos sobre as alterações metabólicas gestacionais, e como estas alterações podem ser influenciadas pela atividade física regular nos seus vários sistemas e características.

     As adaptações fisiológicas induzidas pelo exercício parecem intensificar as adaptações metabólicas próprias da gravidez. De fato, uma atividade física regular, capaz de manter ou melhorar o condicionamento físico, proporciona benefícios fisiológicos extras tanto para a mãe quanto para o processo gestacional.

      A prática regular de atividade física é, comprovadamente, fator de melhoria na qualidade de vida da população em geral. Desta forma, somente por associação, poder-se-ia extrapolar seus benefícios para as mulheres em idade fértil. No entanto, a gravidez apresenta peculiaridades fisiológicas que são potencializadas frente ao esforço físico, gerando, consequentemente, influência sobre o feto⁽¹⁵⁾.

      No estudo verificou-se que o sistema cardiovascular da gestante é sobrecarregado em +/- 40% no seu volume sangüíneo total, sendo que tais alterações têm por objetivo acomodar e garantir o desenvolvimento fetal e que durante a prática do exercício essas alterações são exacerbadas para impedir a hipóxia fetal. Observou-se, também, que o aumento da temperatura corporal, característico do resultado de uma sessão de exercícios físicos é de certa forma, amenizado pelas adaptações termorregulatórias da gestação, não permitindo que a temperatura corporal da mãe atinja níveis elevados durante uma atividade moderada, evitando, desta forma, o risco de causar teratogenia. O aumento na taxa de hormônios circulantes, e o crescente aumento do útero grávido acarretam alterações nos padrões posturais e na mobilidade articular. O trabalho físico bem direcionado e específico busca conciliar estas alterações propiciando maior conforto e estabilidade para a gestante^(4,15).

        Não obstante a necessidade de mais estudos para o completo entendimento do comportamento fetal durante exercícios maternos, os já desenvolvidos atestam que crianças nascidas de mães ativas apresentam menor peso e maior facilidade de passagem pela pélvis, além de possuírem melhor capacidade de suportar o estresse do parto. Além desta influência direta, há uma significativa melhora na vascularização e no volume placentário, o que permite um melhor suprimento de nutrientes para o feto assim como sua melhor oxigenação.

        Durante a gestação a mulher desenvolve uma maior resistência à insulina, como um recurso para garantir o suprimento de glicogênio para o desenvolvimento fetal. No entanto, esta alteração metabólica pode desencadear o diabetes melitus gestacional, principalmente em mulheres com um alto índice de massa corporal. A atividade física torna-se um recurso muito valioso no controle deste tipo de diabetes,

pois melhora a sensibilidade à insulina diminuindo, assim, os riscos a ela associados.

        A mulher que conseguir manter um programa regular de exercícios físicos durante toda a gestação sentir-se-á mais segura e confiante na sua capacidade de gerar um filho e, com certeza, estará mais bem preparada para dar à luz. Seu corpo estará mais bem condicionado e mais forte para suportar o estresse do trabalho de parto.  No entanto, é notório que se tenha consciência de que, para a realização de um trabalho seguro e responsável é fundamental que se busquem, constantemente, novos conhecimentos no campo da fisiologia gestacional em interação com a fisiologia do exercício.

REFERÊNCIAS

1.    DAVIES GA, WOLFE LA, MOTTOLA MF. Exercício físico na durante a gestação. Rev. Méd 2003; 5: 26-39.

2.    STERNFELD B, QUESENBERRY CP Jr, ESTENAZI B, NOVAES LA. Gravidez e exercício. Rev. Med Esporte 1995;27: 634-40.

3.    ARTAL, R. O Exercício na Gravidez.1º ed.  São Paulo: Editora Manole; 1999.p120-156.

4.    STEPHENSON, Rebecca G.; O'CONNOR, Linda J.. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. 2º ed. São Paulo: Manole; 2004. p 177-191.

5.    SKINER, J.S. Prova de Esforço e Prescrição de Exercício Físico para casos específicos - Bases Teóricas e Aplicações Clinicas. Revinter 1991; 3: 16-19.

6.    AMORIN M, MORAIS A. Os beneficios e riscos do exercicio na gravidez: implicações cardiovasculares. Rev Med Esporte 2002; 5 : 11-9

7.    ARNONI, A.S.; ANDRADE, J.; ESTEVES, C. Respostas cardiorespiratórias ao exercício – Estudo de caso em gestantes. Rev Med 1996;2:13-22.

8.    GHORAYEB, Nabil; BARROS NETO, TURIBIO L. O exercicio: Preparação fisiológica, avaliação médica, aspectos especiais e preventivos. 1. ed. São paulo: Atheneu; 1999. p.496

9.    VÂNIA I.F. Atividade Física Durante a Gestação: sua influência sobre o metabolismo materno-fetal. Revista On-Line 2006; Ano 3 / nº. 6.

10. BUNDUKI  V., MIGUELEZ J., RUANO R., CHA SC , ZUGAIB, M. Os  efeitos do exercício na gravidez. Rev. Ginecol Obstet. 1995 ; 6: 143-146.

11.  O’NEILl, M. E.. Maternal rectal temperature and fetal heart rate responses to upright cycling in late pregnancy. Br J Sports Med 1995; 30:32-35.

12. CLAPP J. F. Hipertermia fetal- Relato de caso. Rev Ginecol Obstet nº 1 2002; 20:70-76.

13. MIRANDA, S. A., ABRANTES F.. Ginástica para Gestante. Rev Med Esporte 1998; 5 : 13-19.

14. SPINNEWIJN  E. M., LOTGERING F. K., STRUIJK, P. C.  WALLENBURG, H.  Fetal heart rate and uterine contractility during maternal exercise at term. Am J Obstet Gynecol 1995;174:43-47

15. VICTOR K.R. MATSUDO e SANDRA M.M. Impacto da atividade física sobre indicadores fisiológicos da grávida e do feto. Rev Med Esporte 2003; 2: 11-15.

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- Publicado em 03/10/08

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