1- INTRODUÇÃO
Dentre as infecções que acometem o sistema nervoso central, a meningite é ainda
a que determina as piores taxas de morbidade e mortalidade.
Anteriormente, esta patologia resultava no óbito da maioria dos pacientes, e os
poucos sobreviventes apresentavam severas seqüelas neurológicos. A partir do
desenvolvimento de medicamentos, como o antibiótico, da utilização de novas
técnicas de diagnóstico e de um melhor conhecimento da patologia, houve uma
redução significativa da taxa de mortalidade, e até mesmo, uma redução das
seqüelas neurológicas, proporcionando aos pacientes acometidos uma maior
possibilidade de sobrevivência com qualidade de vida.
2- MENINGITE
2.1 Conceito
A meningite, como sugere o próprio nome, é a inflamação das membranas que
recobrem e protegem o SNC (sistema nervoso central), conhecidas como meninges.
Nessa patologia ocorre o comprometimento das meninges por microorganismos
patogênicos, onde alguns destes podem ser potencialmente fatais, principalmente
quando não realizados os procedimentos cabíveis e necessários à recuperação do
paciente.
A meningite é uma inflamação da aracnóide, da pia-máter e do LCR (líquido
cefalorraquidiano), onde o processo inflamatório se estende através do espaço
subaracnóide pelo cérebro e pela medula espinhal (SANVITO, 2000).
2.2 Etiologia
A meningite pode ser causada por inúmeros microorganismos patogênicos, onde os
principais são as bactérias e os vírus. É possível também o desencadeamento da
meningite por fungos, protozoários e helmintos, sendo estes bem menos freqüentes
do que os anteriormente citados, podendo-se até dizer que são bastante raros.
2.3 Incidência
a) Meningite bacteriana
É possível afirmar-se que as meningites bacterianas de etiologia conhecida são
causadas principalmente pelo Haemophilus Influenzae (45% dos casos), pelo
Streptococus Pneumonae (18% dos casos) e pela Neisseria Meningitidis (14% dos
casos).
A freqüência com que os tipos de bactérias provocam a meningite está relacionada
com a faixa etária, ou seja de acordo com a idade há uma incidência maior de um
determinado agente etiológico. Nos recém-nascidos, os estreptococos e os bacilos
gram-negativos são os principais causadores da meningite. Dos trinta dias de
vida a até os cinco anos, agem o Haemophilus Influenzae, o pneumococo e o
meningococo. A partir dos cinco anos, na adolescência e até mesmo na fase adulta
predominam meningococo e o pneumococo como agentes causais da meningite.
b) Meningite viral
Muitos vírus podem desencadear a meningite, entre eles podemos citar os
enterovírus (85% dos casos), o vírus da caxumba (07% dos casos), o vírus da
herpes simples (04% dos casos), os arbovírus (02% dos casos), o vírus da
varicela (01% dos casos) e o vírus do sarampo (01% dos casos). Assim
como,também, o vírus da rubéola e os adenovírus podem vir a desencadear a
meningite.
2.4 Classificação
A classificação da meningite ocorre de acordo com o seu agente etiológico, ou
seja de acordo com o microorganismo que desencadeou a meningite.
a) Meningite bacteriana
- Meningite meningocócica – A meningite meningocócica é um dos tipos de
meningite bacteriana que apresenta maior gravidade. O seu agente causal é a
Nisseria Meningitidis, um patógeno respiratório com grande capacidade de causar
infecções endêmicas e epidêmicas. É mais comum em países em desenvolvimento,
visto que as condições sanitárias e a desnutrição que são comuns nesses países.
A natureza da meningite meningocócica torna imperativo o desenvolvimento das
medidas preventivas para o controle total dessa patologia.
- Meningite pelo Haemophilus Influenzae – Esse tipo de meningite
bacteriana é bastante comum. Mais de 50% dos casos dessa patologia ocorrem em
crianças com menos de dois anos de vida,e 90% dos casos ocorrem antes dos cinco
anos.
- Meningite pneumocócica – A meningite meningocócica tem uma freqüência
semelhante a meningite meningocócica, sendo que, na primeira, mais de 50% dos
casos ocorre em pacientes com menos de um ano de idade ou com mais cinqüenta
anos (principalmente a população idosa). Seu índice de mortalidade é de cerca de
20 a 30%.
- Meningite estafilocócica – É uma das causas menos freqüente de meningite
bacteriana. Pode ocorrer como resultado de furúnculos no rosto ou de infecção
estafilocócica em outras partes do corpo. Algumas vezes, é uma complicação da
trombose do seio cavernoso, de um abscesso epidural ou subdural, ou de
procedimentos cirúrgicos.
- Meningite estreptocócica – A meningite estreptocócica apresenta um
índice de 01 a 02% dos casos de meningite bacteriana. Esse tipo de meningite
ocorre, geralmente, secundário a algum foco séptico, principalmente nos seios
nasais ou mastóideo.
- Meningite tuberculosa – Esse tipo difere dos anteriores em virtude da
sua evolução lenta. A meningite tuberculosa é muito comum em crianças e
recém-nascidos que residem em regiões onde o índice de tuberculose é alto.
2.5 Fisiopatologia
A meningite pode ser causada por uma infinidade de microorganismos. Quando algum
destes penetra no organismo humano, para que se desenvolva a meningite é
necessário o cruzamento da barreira hematoencefálica e da barreira sangue-LCR. O
LCR pode ser contaminado, também, através de um ferimento que penetre nas
meninges como resultado de um trauma, de um procedimento clínico ou cirúrgico ,
ou, ainda, de uma mal formação congênita ( por exemplo, na mielomeningocele).
Tendo, então, penetrado no LCR, o microorganismo terá um meio ideal par o seu
crescimento, já que o liquor apresenta uma capacidade mínima ou inexistente de
produção de anticorpos, e que as imunoglobulinas do sangue não têm acesso ao LCR.
Assim sendo, o organismo infectante dissemina-se e alastra-se através da
circulação do liquor. A entrada e o crescimento dos microorganismos, segue-se da
inflamação meníngea.
a) Meningite bacteriana
Nos casos das meningites bacterianas, certos componentes específicos induzem a
liberação de citocinas pró-inflamatórias no espaço subaracnóide, as quais
aumentam a aderência, e o movimento transendotelial dos neutrófilos é ativado,
liberando produtos como as prostaglandinas e os metabólicos tóxicos do oxigênio
que aumentam a permeabilidade vascular local, podendo resultar em neurotoxidade
direta. Tais alterações inflamatórias contribuem para o aumento da pressão
intracraniana e para alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O edema cerebral
deve-se a permeabilidade aumentada da barreira hematoencefálica. O aumento da
pressão no LCR é conseqüência da obstrução do fluxo, devido à inflamação ao
nível das vilosidades aracnóides.
b) Meningite viral
O desenvolvimento da meningite viral envolve a exposição de uma superfície
corporal ao vírus, seguida de viremia sistêmica e invasão do vírus nas meninges,
sendo todo o desencadear da patologia semelhante ao da meningite bacteriana
explicado acima.
2.6 Manifestações Clínicas
a) Meningite bacteriana
O quadro clínico da meningite bacteriana varia um pouco de acordo com a faixa
etária. Em recém-nascidos, os sinais e sintomas se apresentam a partir da hipo
ou hipertermia, letargia, sucção débil, abaulamento de fontanela,
irritabilidade, sinais de sepsis, cianose, icterícia, desconforto respiratório,
apnéia e convulsões. Em lactentes de um a vinte e quatro meses, as manifestações
tornam-se um pouco mais especificas, notando-se hipertermia, irritabilidade,
latargia, vômitos (em jato), abaulamento de fontanela e convulsões. Enquanto que
crianças maiores de vinte e quatro meses, as manifestações são a hipertermia,
vômitos (em jato), cefaléia, sinais de irritação meníngea e rigidez de nuca.
b) Meningite viral
A meningite viral provoca sinais e sintomas variáveis de acordo com o seu agente
etiológico. Sendo, freqüentemente, observado a hipertermia, astenia, mialgia,
cefaléia, fotofobia, rigidez da nuca, distúrbios gastrointestinais, sintomas
respiratórios ou erupção cutânea.
2.7 Diagnóstico
O diagnóstico da meningite é feito a partir das manifestações clínicas e
confirmado por exames laboratoriais, se necessário, tais como a cultura de
sangue e a punção do LCR, os quais também ajudam na identificação do agente
etiológico, (importante para que se estabeleça um tratamento eficaz).
Para auxiliar no diagnóstico clínico podemos realizar testes e sinais que
indicam a rigidez da nuca, ajudando a confirmar a meningite. No teste de Kernig
realizamos a flexão cervical com o paciente em decúbito dorsal, caso o paciente
refira dor ou não consiga realiza-lo é sinal de teste positivo. Para realizar o
sinal de Kernig, o paciente deve estar em decúbito dorsal e fazer a flexão do
quadril com extensão de joelho, ocorrendo dor é um sinal de irritação meningea.
Já o sinal de Brudzinski consiste na adução e flexão dos membros inferiores
desencadeados após a realização do teste de Kernig. Vale salientar que em casos
de pacientes em coma, hipotonia, ausência de reflexos musculares, recém-nascidos
ou idosos os resultados dos testes ou sinais não seriam os esperados (UMPHRED,
1994).
A amostra do LCR pode revelar um aumento na contagem de proteínas e uma
diminuição no nível de glicose, além do aumento da pressão intracraniana.
2.8 Prognóstico
O prognóstico, nos casos de meningite, varia de acordo com o agente etiológico,
com as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente e com os procedimentos
clínicos adotados.
Os aspectos que influenciam o índice de mortalidade são: a idade do paciente, o
estado geral do paciente, a eficácia do tratamento, as complicações e o agente
etiológico.
a) Meningite Bacteriana
O avanço cientifico tem transformado a meningite bacteriana de uma doença com
freqüência fatal em uma doença em que a maioria dos pacientes sobrevive sem
qualquer seqüela neurológica significativa. Com a terapia antimicrobiana
atualmente disponível, a taxa de mortalidade da meningite por Haemophilus
Influenzae é inferior a 5%, enquanto a meningite meningocócica é de cerca de
10%. A taxa de mortalidade observada na meningite pneumocócica, na qual o índice
é de cerca de 25%.
b) Meningite viral
A recuperação completa da meningite viral geralmente ocorre de uma a duas
semanas do início, apesar de alguns pacientes descreverem fadiga, astenia e
tonteira por meses.
2.9 Tratamento Clínico
a) Meningite bacteriana
O tratamento clínico das meningites bacterianas envolve três aspectos
fundamentais: a eliminação do agente infeccioso, a manutenção das condições
gerais e o controle das complicações. O tratamento se dá através da terapia
antimicrobiana, sendo a amplicilina uma droga bastante utilizada em virtude dela
combater os agentes etiológicos da patologia e apresentar poucos efeitos
colaterais.
b) Meningite viral
O tratamento das meningites virais é direcionado para o alivio dos sintomas,
medidas de suporte e prevenção das complicações. A recuperação completa da
meningite viral ocorre em uma ou duas semanas. Não há medicamento indicado para
o agente viral.
2.10 Tratamento Fisioterapêutico
A fisioterapia, como parte integrante da equipe multidisciplinar, também
desempenha um importante papel no tratamento da meningite. Cabe-nos tentar
manter as condições gerais do paciente, evitar complicações respiratórias,
motoras ou de outra natureza, bem como minimizar possíveis seqüelas deixadas
pela meningite, e proporcionar ao paciente o máximo de funcionabilidade,
qualidade de vida e auto-estima possíveis.
Os procedimentos a serem seguidos por parte da fisioterapia dependerão do estado
geral do paciente, do nível de evolução da patologia, da fase em que o paciente
se encontra (CTI, enfermaria ou domicílio), da sua resposta ao tratamento, e,
principalmente, das prioridades estabelecidas em cada etapa do processo de
reabilitação .
É importante que sejam realizadas orientações ao paciente e aos familiares
sempre que possível, tais como o posicionamento do paciente no leito, as
mudanças de decúbito, informações sobre o contágio (que nas meningites
bacterianas não ocorre após 48 horas do início da medicação), informações de
higiene do paciente e dos familiares (para que no caso de meningite viral
evite-se uma disseminação da patologia) e informações gerais sobre a patologia e
sua evolução.
O fisioterapeuta deve realizar uma avaliação criteriosa, valorização as
condições gerais de cada paciente, as condições do ambiente e os recursos
fisioterapêuticos disponíveis, e a partir disto traçar a sua conduta,
objetivando sempre proporcionar uma boa qualidade de vida para ele.
3- CONSIDERAÇÕES FINAIS
A meningite é uma patologia que não deve ser menosprezada pelos profissionais de
saúde, uma vez que esta pode ser causada por uma infinidade de agentes
etiológicos, a possibilidade de seqüelas é real, e que quando não tomadas as
providências necessárias para a recuperação do paciente, as complicações e o
óbito são prováveis.
Assim sendo, faz-se necessário um conhecimento de forma geral da patologia, bem
como de todos os seus aspectos. Até mesmo para que possamos atuar de maneira
eficaz, ajudando na recuperação do paciente, proporcionando a este uma vida
funcional e com qualidade.
4- REFERÊNCIAS
BENNETT, J. C. e PLUM, F. Tratado de Medicina Interna. 20 ed., Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997, 2647p.
KUMAR, Y.; COTRAN, R.S.; ROBBINS, S.L. Patologia Básica. 5 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 199-.
ROWLAND, L. P. Merrit - Tratado de Neurologia. 9 ed., Rio de Janeiro: Guanabara,
1997, 803p.
SANVITO, V. L. Síndromes Neurológicas. 2 ed., São Paulo: Atheneu, 1997, 597p.
UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2 ed., São Paulo: Manole, 1994, 876p.
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