Trabalho realizado por:
Josiane Lopes Frigini ²
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¹ Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG
² Fisioterapeuta Especialista em Saúde Integral da Mulher - UFG. Docente do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG |
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PROPOSTA DE AVALIAÇÃO
FISIOTERAPÊUTICA NO PUERPÉRIO IMEDIATO |
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Estima-se que a morbidade materna no puerpério atinja 5% a 10% das
mulheres. Quanto à mortalidade materna, as complicações decorrentes,
associadas ou agravadas no puerpério, permanecem como uma das principais
causas de óbitos maternos [3]. Se tornando uma das maiores preocupações
das autoridades de saúde no Brasil. Complicações na gestação, no parto e
no puerpério aparecem com destaque como uma das dez primeiras causas de
morte de mulheres, sendo que 92% desses casos poderiam ser evitados [5]. Este período exige uma série de cuidados que dizem respeito ao estado
físico e mental da mulher, cuidados com repouso e deambulação,
alimentação, eliminações vesical, intestinal e de lóquios, cuidados com
a mama e com a musculatura do assoalho pélvico e ainda a preparação para
a alta hospitalar quando serão orientadas a retirada dos pontos ou
cuidados com a episiotomia, o período de abstinência sexual, o retorno
às atividades de vida diária, à revisão pós-parto e ainda o planejamento
familiar [6]. Provavelmente, em nenhuma outra fase do ciclo vital exista maior mudança
no funcionamento e forma do corpo humano em tão curto espaço de tempo. O
conhecimento de tais mudanças é necessário para uma adequada avaliação
do “processo-doença” induzido pela gestação [7]. Deste modo, torna-se primordial uma monitorização minuciosa da puérpera,
na busca de sinais e/ou sintomas de doenças cujas conseqüências são
imprevisíveis [2]. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo analisar as possíveis
complicações neste período, a importância de o profissional
Fisioterapeuta incorporar em sua prática, uma criteriosa avaliação
baseada em achados clínicos, otimizando a sua atuação, criar um
instrumento avaliativo que poderá servir posteriormente de referência
para interpretações futuras de condições que levem ao puerpério
patológico e contribuir para melhorar a assistência e qualidade da
atenção ao puerpério.
Os órgãos e sistemas envolvidos, direta ou indiretamente na gravidez e
no parto, sofrem processos regenerativos para retornarem às condições
pré-gestacionais [9]. Estas mudanças em todos os sistemas ocorrem de acordo com o trimestre da
gestação, se revertendo às condições pré-gravídicas muitas das vezes sem
intercorrências, porém, complicações não diagnosticadas precoce e
apropriadamente podem evoluir para mortalidade materna [10]. Assim, a assistência à puérpera se torna tão importante quanto a
assistência durante o pré-natal. O preparo para um puerpério saudável
começa no pré-natal, devendo ser reforçado e incrementado logo após a
expulsão do feto, visando o adequado restabelecimento da mulher, tanto
anatomofisiologicamente quanto psicossocialmente, e a identificação
precoce de quaisquer alterações atinentes ao parto. Desta forma dois
preceitos básicos podem ser definidos quanto a assistência puerperal:
promoção de um período saudável e a prevenção de complicações [9]. A assistência ao puerpério visa monitorar essas alterações, atenuar o
desconforto associado a elas e evitar as condições que possam acarretar
morbidade e mortalidade para a mãe [8]. É freqüente o desconforto no pós-parto imediato, havendo dificuldade
para satisfazer as necessidades de sono e repouso durante este período
[9]. Assim, o fisioterapeuta deve respeitar o repouso das 6 a 8
primeiras horas após o parto vaginal, devido ao estresse físico e
emocional causado por este, além da instabilidade hemodinâmica que se
estabelece no organismo materno. Em pacientes submetidas a parto
cesariana, deve ser prolongado o período de intervenção, recomendando
repouso de 8 a 12 horas [2]. Embora a gestação seja um evento biológico normal para a maioria das
mulheres, no momento da coleta de dados do prontuário da puérpera,
alguns itens devem ser levados em consideração como possíveis fatores de
risco para complicações. Dentre estes podem ser encontradas questões
relacionadas com a idade da gestante. Vários fatores relacionados à
idade podem colocar em risco a gravidez principalmente de uma
adolescente (menos de 19 anos) ou uma mulher mais velha (acima de 35
anos) [11]. A gravidez na adolescência é considerada de alto risco e as complicações
que esta pode gerar antes, durante e no puerpério imediato, quando
comparadas a outras faixas etárias, tais como anemia, toxemia gravídica,
desproporção cefalopélvica, carência nutricional, infecção do trato
urinário, trabalho de parto prolongado, o que pode gerar um aumento na
incidência de partos cesariana, resultado da imaturidade de seu
organismo em receber uma gestação [11, 12, 13]. Já em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, também ocorre
risco significativamente maior em relação a complicações na gestação e
puerpério. Dentre estes podemos citar: risco de hipertensão induzida
pela gravidez; maior suscetibilidade para diabetes; eventos
tromboembólicos; parto cesárea; mortalidade fetal e neonatal e aumento
de riscos para trissomias [11]. A ocorrência de anormalidades clínicas é citada como sendo diretamente
proporcional à idade materna, descrevendo um aumento importante na taxa
de cesárea [14]. Há relatos na literatura quanto a idade favorável para a parturição,
sendo esta dos 18 aos 24 anos. Fora desses limites aumentaria a chance
de se desenvolver patologias inerentes à gestação, principalmente
considerando primiparidade antes dos dezessete anos ou após os trinta e
cinco anos [11]. Porém, não se pode concluir somente que a gestação e o
parto antes ou depois destes limites acarretem sempre inconvenientes à
mulher. Sendo encontrado na literatura divergências dos autores
principalmente quanto ao conceito de gestação tardia. Alguns apontam a
gestação tardia após os 28 anos, outros acima dos 35 anos e há ainda os
que consideram superior aos 38 anos de idade [4, 11]. Outro fator que deve ser levado em consideração é o tipo de parto, onde
é verificada nos países desenvolvidos a infecção puerperal como sendo
responsável por 25% do obituário materno e a cesariana é apontada como
fator predisponente mais importante na atualidade, aumentando
significantemente a morbiletalidade puerperal [14]. Essa maior prevalência de infecção após o parto cesárea se deve,
principalmente, à secção e a exposição de vasos linfáticos
intramiometriais, à necrose local ocasionada pelo trauma cirúrgico,
associado à contaminação da cavidade abdominal pelo fluido amniótico e a
maior perda sanguínea [14]. Foram constatados, em estudo, dois casos em que houve necessidade da
realização de histerectomia por infecção puerperal pós-cesárea, o que
poderia ter sido evitado caso o parto tivesse sido realizado por via
vaginal. Essas situações geralmente caracterizam-se por apresentar
elevado risco para mortalidade materna, principalmente quando
acompanhados de infecção generalizada ou septicemia [14]. Porém, apesar da análise da incidência de complicações maternas
relacionadas à cesárea mostrar em valores absolutos, maior número de
complicações relacionado a este procedimento, a presença de cicatriz
uterina é situação que contra-indica a indução do trabalho de parto,
traduzindo a importância do conhecimento de seus precedentes
ginecológicos [14]. Estudos apontam o não acompanhamento com consultas no pré-natal ou com
número de consultas insuficientes (no máximo 5 consultas) aumentam o
risco de complicações puerperais imediatas, visto que poderiam ser
evitadas se efetuassem todas as consultas e orientações [13]. Outra consideração é o aumento ponderal, uma vez que a retenção do peso
e ganho durante a gestação e o período pós-parto apresenta como sendo
dois momentos críticos na vida da mulher, quando aumenta também a
exposição a fatores que podem levar à obesidade. Os estudos selecionados
reportam consistentemente, que quanto maior o ganho de peso gestacional,
maior a retenção de peso no pós-parto. Enfatizando a importância de um
monitoramento da velocidade de ganho de peso gestacional para a promoção
da saúde da mulher após o parto [16]. Após o secundamento da placenta e anexos ocorre uma perda imediata de
aproximadamente 4,5 a 6 kg com a expulsão do feto, anexos e perda
sanguínea. Além da perda de mais de 2,3kg durante a primeira semana no
pós parto devido à diurese, sudorese, involução uterina e lóquios [2,
8]. Em estudo, foi constatado que através da verificação do peso no inicio e
final da gestação, pode-se perceber que as pacientes apresentaram uma
média de ganho de peso de 12,90kg. Porém, nota-se que a incidência da
obesidade em gestantes tem aumentado, elevando-se de 1,6% (1971-1974)
para 4,8% (1978-1980), provando em geral, repercussões negativas sobre
as três fases do ciclo grávido-puerperal, resultando no agravamento do
prognóstico materno e associando-se com síndromes hipertensivas, toxemia,
diabetes (mellitus) e amniorrexe prematura [17]. Sabe-se que mulheres que desenvolveram Diabetes Melitus Gestacional (DMG)
durante a gestação podem desenvolver diabetes após este período. Apenas
10% apresentam diabetes no puerpério, porém aproximadamente 70%
apresentam risco de desenvolver em longo prazo [18]. Além da obesidade, o aumento do intervalo entre as gestações constitui
outro fator de risco, principalmente para o surgimento de pré-eclâmpsia
e às complicações por ela determinada [19, fazendo-se necessário o
conhecimento do número de gestações, partos e abortos durante a coleta
dos dados da puérpera, uma vez que o risco de pré-eclâmpsia e as
conseqüências relacionadas a esta é pequeno na segunda gestação quando
comparada com a primeira, porém aumenta-se o risco quando há um grande
intervalo entre as gestações, chegando o risco em intervalos de 10 anos,
semelhante ao das nulíparas [14, 19]. Em casos mais graves, crises convulsivas de características
tônicoclônicas podem aparecer em gestantes ou puérperas, sendo
precedidas pelo agravamento do quadro hipertensivo e por sintomas
próprios da iminência de eclâmpsia: cefaléia, diplopia, visão turva,
epigastralgia e dor em hipocôndrio direito. Tratando-se de complicações
que podem ser prevenidas. Acompanhada freqüentemente por alterações
funcionais no sistema cardiovascular, sistema nervoso central, rins e
fígado. Acomete o último trimestre e/ou puerpério imediato, com raros
episódios nos dois primeiros trimestres e no puerpério tardio [20]. A avaliação de risco não é medida a ser utilizada uma única vez, mas de
forma contínua. Complicações precoces podem surgir de maneira
inesperada, necessitando encaminhar a mãe a um nível mais complexo de
assistência [11]. O exame físico é iniciado pela coleta dos dados vitais, pressão arterial
(PA); freqüência cardíaca (FC), e avaliação da função cardiovascular. A
hipertensão arterial é apontada como a causa de morte materna mais
freqüente, segundo a literatura, este cenário já deveria ter mudado,
pois existem intervenções que, comprovadamente, reduzem o número de
mortes maternas decorrentes dessas complicações obstétricas [21]. No período do puerpério imediato, ocorre um aumento de 20-30% do volume
cardíaco, relatado durante as primeiras 24 horas após o parto, 10%
durante 48 horas, declinando este valor duas semanas após o parto [22].
Neste período, o organismo materno experimenta diferentes e importantes
modificações, que afetam o comportamento da pressão arterial, afirmando
que esta permanece elevada na primeira hora após o parto, retornando aos
valores pré-parto na 24ª hora do puerpério [23, 24]. Esta elevação de
10-20 mmHg no pós-parto é explicada em função da eliminação da
circulação placentária e da contração uterina, que sobrecarregam o
sistema circulatório em no mínimo 300ml de sangue [2]. Em conseqüência, o puerpério imediato torna-se o momento crítico
principalmente para pacientes cardiopatas, sendo neste estágio o risco
de maiores complicações [24]. O edema pulmonar também aparece como uma complicação grave no puerpério
imediato uma vez que ocorre uma elevação da pós-carga, resultado do
aumento da resistência vascular sistêmica que é compensada pelo aumento
do trabalho cardíaco. Porém, se o volume intravascular e a resistência
periférica excederem a capacidade de compensação cardíaca, pode haver
edema pulmonar [26]. Em seguida, é verificada a freqüência respiratória (FR), sabendo-se que
a capacidade residual funcional e o volume de reserva expiratória,
permanecem reduzidos durante a gravidez e retornam aos valores basais no
pós-parto, assim ocorre aumento do consumo de oxigênio e da ventilação
alveolar e a redução da tensão alveolar de CO2 retornam aos valores
basais entre 6ª e a 8ª semana do pós-parto [2]. A temperatura da puérpera também deve ser monitorizada, uma vez que a
elevação da mesma no puerpério pode traduzir sinal de infecção [2].
Porém, deve-se diferenciar morbidade febril puerperal, que se
caracteriza por apresentar temperatura de 38º C ou mais, por pelo menos
dois dias consecutivos, dentro dos 10 primeiros dias de pós-parto. O
primeiro dia do puerpério é excluído desses conceitos, pois o
aparecimento de hipertermia nas primeiras 24 horas geralmente resulta de
um estado hiperdinâmico, associado a vários graus de desidratação [15].
Posteriormente é realizada avaliação da função respiratória, que devido
a elevação do diafragma em função do aumento progressivo uterino, o
aumento do diâmetro transverso e antero-posterior do tórax, a elevação
da progesterona sérica, levam a um aumento do volume-minuto ocasionado
por uma elevação do volume corrente. Verifica-se então o padrão
respiratório (torácico-abdominal ou misto), a mobilidade diafragmática,
e ainda a expansibilidade da caixa torácica [2] Além disso, a ausculta pulmonar também é realizada como método
profilático, uma vez que em estudos, pacientes no puerpério imediato
apresentaram queixa de cefaléia, dispnéia, história de pré-eclâmpsia e
estertores difusos à ausculta, evoluindo para edema pulmonar sendo
posteriormente submetido a ventilação mecânica. Representando uma
complicação grave do puerpério imediato que pode resultar em
morbimortalidade materna [25]. A hipertensão pulmonar tem mostrado como sendo outro relevante fator de
risco no puerpério imediato, constituindo alto índice de mortalidade
materna (cerca de 25 a 50%). Embora a hipertensão pulmonar represente
contra-indicação absoluta para a gravidez, frequentemente as pacientes
são assintomáticas e o diagnóstico não é realizado no período
pré-gestacional ou mesmo no pré-natal, contrastando com súbita e grave
descompensação cardíaca especialmente no puerpério imediato. Dois
relatos de caso apresentaram nos primeiros dias de pós-parto sintomas
semelhantes como súbito agravamento de dispnéia, dor torácica, tosse,
além de edema generalizado. Tais pacientes não apresentaram evidências
de hipertensão pulmonar antes da gestação, porém desenvolveram
insuficiência cardíaca grave no puerpério imediato [27]. É imprescindível também que durante a avaliação, sejam observadas as
mucosas oculares e seus aspectos, podendo estar normocoradas ou
hipocoradas, possibilitando a interpretação de uma possível presença de
anemia, uma vez que durante a gestação há um aumento da necessidade de
ferro, sendo que nem todo ferro adicionado à circulação materna é
necessariamente destinado à mãe. Há necessidade deste nutriente para o
desenvolvimento do feto, placenta e cordão umbilical e para as perdas
sanguíneas ocasionadas pelo parto e puerpério, o que corresponde a um
terço do ferro total do organismo. Mesmo considerando que a amnorréia da
gestação significa uma economia de ferro, há um déficit a ser
compensado, levando-se em conta que o organismo da gestante esteja em
perfeitas condições, ao iniciar o ciclo gestatório. Porém, o adequado
diagnóstico exige por vezes extensa investigação laboratorial, além dos
antecedentes anamnéticos de cada caso [7]. A lactação é também um fenômeno de grande importância no puerpério,
tendo repercussões clínicas e emocionais, sendo relevante a inspeção das
mamas objetivando verificar simetria, condição mamilar, além da presença
de colostro e sinais de inflamação e processo infeccioso [2]. Um dos fatores do desmame abrupto é o surgimento da mastite puerperal,
sendo apontados por dados, acometimento em média de 2 a 6% das mulheres
que amamentam. Esta patologia se caracteriza como sendo um processo
infeccioso agudo das glândulas mamárias com achados clínicos desde a
inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral,
astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia [28]. Dentre os fatores que predispõem a mastite prevalecem a fadiga, o
estresse, fissuras nos mamilos, obstrução ductal e ingurgitamento
mamário. A fadiga e o estresse chamam atenção dentre os fatores
predisponentes, pois diminuem as defesas maternas, apontando a
necessidade da ajuda e apoio emocional à puérpera [28]. No abdome realiza-se a palpação a fim de acompanhar o processo de
involução uterina [2]. Nas duas primeiras semanas após o parto,
constatou-se regressão do diâmetro longitudinal do útero (43%), sendo
que a queda foi verificada em estudo, mais acentuada na primeira semana
(30,8). Verificou-se também diminuição do volume uterino de 89,6%
durante todo o
período puerperal, sendo mais rápida e acentuada a involução do volume
uterino na primeira e segunda semanas pós-parto, regredindo cerca de 72%
nos primeiros 14 dias e atingindo valores normais por volta do 35º e 42º
dias do puerpério. A regressão uterina passa a ser constante e contínua,
porém pouco expressiva, entre o 21º e 28º dias [3]. Pela percussão é possível avaliar o timpanismo abdominal presente
principalmente em pacientes submetidas a parto transabdominal. No
pós-parto, o suor, lóquios e urina explicam a sede e consequentemente a
maior ingestão de líquidos. O timpanismo moderado e às vezes acentuado,
no pós-parto de cesariana, deve-se à diminuição do peristaltismo
intestinal. A evacuação espontânea é difícil nos primeiros dias, devido
à diminuição da ingestão de alimentos (inapetência), aos músculos
abdominais e perineais impotentes e à inibição antiálgica [3]. Verifica-se também durante a avaliação do abdome a presença de diástase
do músculo reto abdominal (DMRA). Sabe-se que o estiramento da
musculatura é indispensável para permitir o crescimento uterino,
ocorrendo, portanto uma separação dos feixes dos músculos
retos-abdominais. Considera-se a DMRA de dois ou menos dedos (±3 cm)
como normal nas regiões supra, infra e umbilical. Com este grau de
diástase há retorno espontâneo às condições pré-gravídicas, sem
complicações. Porém, nos casos de DMRA ser superior a 3 cm, pode ocorrer
uma demora da resolução espontânea desta condição, com influência na
biomecânica postural e déficit na função de sustentação dos órgãos
pélvicos e abdominais [29]. É imprescindível a inspeção da região perineal (epsiorrafia) ou a região
suprapúbica (incisão abdominal), para certificar-se da adequada
cicatrização da ferida cirúrgica e do aparecimento de complicações como
hematoma, infecção e discência [2]. Deve-se ficar atento quanto ao
surgimento de sintomas como dor localizada, ardor à micção, ligeira
hipertermia, pulso rápido, calafrios, cefaléia, pele e mucosas secas,
prostração, que podem traduzir sinal de infecção [15] Outro fator a ser observado é a persistência de lóquios sanguíneos além
do 5º dia do pós-parto e/ou aparecimento de coágulos sangüíneos
associados a uma subinvolução uterina que podem ser causados,
geralmente, por retenção placentária e/ou hipotonia ou ainda atonia
uterina. A altura e a consistência uterina (globo de segurança) são
sinais de uma monitorização de involução sem problemas [2]. A causa imediata das hemorragias obstétricas no pós-parto imediato é a
hipotonia uterina. O restante pode ter causa referente às lacerações do
trajeto: vulva, vagina, colo, incisão da episiotomia ou rotura [4]. O
traumatismo obstétrico é outra causa freqüente de hemorragia puerperal.
As lacerações do colo uterino e da vagina são manifestações mais
freqüentes no uso do fórceps alto [11]. A musculatura do assoalho pélvico (MAP) também deve ser observada, uma
vez que durante a gestação estes músculos oferecem um apoio maior ao
útero, o que reduz a pressão sobre a bexiga e diminui as dores lombares,
tão comuns neste período. Desta forma, a MAP fortalecidas permite uma
recuperação mais rápida e tranqüila após o parto vaginal. Porém inúmeros
estudos têm demonstrado que as lesões no assoalho pélvico independem do
tipo de parto, mas estão ligadas diretamente ao período expulsivo do
trabalho de parto, tanto o parto vaginal quanto o cesariano
sobrecarregam e lesionam suas estruturas, e são sem dúvida o maior teste
de força, resistência e elasticidade para o esta musculatura [31]. Podem ocorrer também prolapsos, principalmente devido a partos vaginais
prolongados, idade, multiparidade, gemeralidade, aumento do peso
uterino, tamanho do feto, onde os estiramentos e adelgaçamentos dos
ligamentos e músculos pélvicos são inevitáveis. Uma das queixas
relatadas pelas puérperas é a sensação de relaxamento vaginal,
principalmente durante as relações sexuais, há também sensação de peso
no baixo ventre, e falta de confiança quando submetidas ao esforço
físico por medo de perderem urina [30]. Durante o período de 6 semanas consecutivas ao parto, 11.3% das mulheres
relatam algum grau de incontinência urinária pós-parto [31], sendo um
sério problema que interfere na qualidade de vida e na realização das
atividades de vida diária da puérpera, uma vez que se torna fisicamente
debilitante e socialmente incapacitante [32]. Constata-se também, a presença de desconfortos musculares de maior
acometimento da região lombo-sacra que pode ser relacionada ao aumento
do peso, à acentuação das curvaturas da coluna vertebral e às adaptações
fisiológicas iniciadas com a gestação [33]. Podendo estes perdurar no
período puerperal e continuar a interferir na rotina da puérpera e,
consequentemente, em sua qualidade de vida. Sendo assim, a intervenção
fisioterapêutica precoce favorece relaxamento muscular, melhora
consciência corporal permitindo menor ingestão de analgésico [34]. Em seguida, finalizando realiza-se palpação de membros inferiores,
especificamente de maléolos internos, fossas poplíteas e região
inguinal, a fim de detectar existência de algum sinal de formação de
trombos [2], esta medida é explicada pela exaltação no pós-parto do
sistema de coagulação que, associado à limitação da atividade física,
poderia favorecer a ocorrência de complicações tromboembólicas [7].
Observa-se também a presença de edemas, que apresenta em grande parte
das puérperas limitado aos tornozelos, porém cede após alguns dias de
puerpério, que não há mais pressão na veia cava inferior pelo útero
gravídico [35].
Há muitos estudos sobre os períodos que antecedem o parto e o momento do
parto, porém pouco se estudou, sobretudo em nosso país, a respeito do
puerpério. De qualquer modo, é necessário um adequado conhecimento das
transformações ocorridas no organismo materno e das necessidades
advindas dessas transformações em especial no puerpério imediato, para
que os achados de possíveis complicações durante a avaliação
fisioterapêutica sejam utilizados de forma crítica e racional para
posterior intervenção. Sugerimos como continuação desta pesquisa, a implementação deste
instrumento a fim de comprovar sua validade na prevenção de complicações
puerperais e na melhoria da atuação fisioterapêutica e assistência à
puérpera.
20. Vasconcelos M J A, Almeida M V L, Kahhale S, Peraçolli J C, Sass N,
Ramos J G. Hipertensão na Gravidez. Federação Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrícia. 2002: jul. 277-286. 21. Swensson Filho R C, Gregório Renata P, Costa Clóvis T B da. Edema
pulmonar em gestante no puerpério imediato. Sao Paulo Med. J. 2005; 123
30-30. 22. Robson S C, Dunlop W, Haemodynamic changes during the early
puerperium. British Medical Journal, Newcastle. 1987: fev.294: 1065. 23. Marchiolli Milton, Abbade Joélcio F, Peracoli José Carlos. Pressão
arterial e freqüência cardíaca avaliadas pela MAPA em primigestas
durante o trabalho de perto e puerpério. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
2004: 26(5): 391-398. 24. Castro Alejandro, Barriga Adriana P, Perdomo Omar. Medición del
consumo de oxígeno del miocardio en el puerperio normal: ejemplo de
eficiencia fisiológica. Rev. Colomb. de Obstet y Ginecol. 2005: out.
56(4). 25. Peraçoli José C, Parpinelli Mary A. Síndromes hipertensivas da
gestação: identificação de casos graves. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
2005; Out; 27(10): 627-634. 26. Swensson Filho R C, Gregório Renata P, Costa Clóvis T B da. Edema
pulmonar em gestante no puerpério imediato. Sao Paulo Med. J. 2005; 123
30-30. 27. Godoy Pérsio, Martins Guilherme M, Lauria Márcio W. Hipertensão
Portopulmonar e Gravidez. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2002 Maio; 24(4):
271-276. 28. Sales Acilegna do N, Vieira Graciete O, Moura Maria do S de Q,
Almeida Suelly P T de M A, Vieira Tatiana de O. Mastite Puerperal:
Estudo de Fatores Predisponentes. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2000:
nov./dez. 22(10). 29. Mesquita Luciana A, Machado Antônio V, Andrade Ângela V.
Fisioterapia na redução da diástase dos músculos retos abdominais no
pós-parto. Rev. Bras. Ginecol. Ostet. 1999: jun 21(5). 30. Fonseca Josane M, Oliveira Karina L de, Pereira Simone B. Assoalho
pélvico em puérpera. Rev. Fisio&Terapia. Dez/Jan 2001; 6 (30): 27-29. 31. Kathryn L Burgio, Halina Zyczynski, Julie L Locher, Holly E Richter,
David T Redden, Kate Clark Wright. Urinary incontinence in the 12-month
postpartum period. Obstetrics e Gynelology .Dec 2003; 102 (6):
1291-1298. 32. Chiarelli Pauline, Cockburn Jill. Promoting urinary continence in
women after delivery: randomised controlled trial. BJM. Mai 2002;
324:1241. 33. Martins Roseny F, Silva João L P. Tratamento da lombalgia e dor
pélvica posterior na gestação por um método de exercícios. Rev. Brás.
Ginecol. Obstet. Mai 2005; 27 (5). 34. Conti Marta H S, Calderon Iracema M P, Consonni Elenice Bertanha,
Prevedel Tânia T S, Dalbem Ivete, Rudge Marilza V C. Efeito de técnicas
fisioterépicas sobre os desconfortos músculo-esqueléticos da gestação.
Rev. Bras. Ginecol. Obstet.2003; 25 (9). 35. Hoffman Alana, Cardoso Bruna R, Zabot Carolina, Colaço Cláudia W,
Tomaz Francine, Gesser Gisele. Edema em puérperas no pós parto imediato.
Rev. Fisio&Terapia Ago/Set. 2004; 8 (46). |
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