Educação a Distância

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Trabalho realizado por:


Camila Carneiro de Mattos
¹

camilamattos@hotmail.com

 

Josiane Lopes Frigini ²

 

¹ Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG

 

² Fisioterapeuta Especialista em Saúde Integral da Mulher - UFG. Docente do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG

PROPOSTA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PUERPÉRIO IMEDIATO

PROPOSAL OF EVALUATION THE PHYSIOTHERAPY IN THE IMMEDIATE PUERPERIUM

 
RESUMO


O puerpério imediato se caracteriza por regressão manifesta das alterações gravídicas gerais e locais, período este que apresenta maiores riscos para complicações. Foi realizada uma revisão sistemática e retrospectiva através de busca bibliográfica em bases de dados relacionados a possíveis complicações no período puerperal que levam ao puerpério patológico se não tratadas precocemente. Desta forma, foi elaborado através desta, um instrumento avaliativo o qual considera-se importante que o profissional Fisioterapeuta incorpore-o em sua prática com o objetivo de monitorar essas alterações, promovendo um período puerperal saudável, atenuando os desconfortos, além de interpretar precocemente as possíveis complicações. Porém, se torna necessário o conhecimento das alterações advindas da gestação para que possíveis achados durante a avaliação sejam utilizados de forma crítica e racional para posterior intervenção.

Palavras-chave: puerpério imediato, Fisioterapia obstétrica, saúde da mulher.
 


ABSTRACT


The immediate puerperium if characterizes for manifest regression of the general and local the pregnancy alterations, period this that presents greater risks for complications. It was carried through a systematic revision and retrospect through bibliographical search in related databases the possible complications in the puerperal period that lead precociously to the pathological if not treated puerperium. In such a way, it was elaborated through this, an the evaluation instrument which considers important that the professional Physical therapist incorporates it in its practical with the objective to monitor these alterations, promoting a healthful puerperal period, attenuating the discomforts, beyond interpreting the possible complications precociously. However, if it becomes necessary the knowledge of the happened alterations of the gestation so that possible findings during the evaluation are used of critical and rational form for posterior intervention.

Key words: immediate puerperium; obstetric physiotherapy, woman´s health.


INTRODUÇÃO

A gestação e os eventos a ela relacionados, como puerpério e lactação, são marcados por profundas mudanças que interferem na vida da mulher, a maioria delas, modificações relacionadas ao corpo, sua fisiologia e metabolismo, mediadas por mudanças hormonais, que acometem os sistemas circulatório, respiratório, urinário, digestório, nervoso e músculo-esquelético. Essas alterações são indispensáveis para o pleno desenvolvimento da gravidez, e normalmente retornam às condições pré-gravídicas durante o período do puerpério [1, 2].


O puerpério é o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas impostas pela gestação ao organismo materno retornam ao estado pré-gravídico, sendo considerado de maior risco para complicações. Classicamente, o puerpério instala-se imediatamente após a expulsão total da placenta e das membranas ovulares e pode ser dividido em três estágios, sendo estes, pós-parto imediato que corresponde ao período do 1º ao 10º dia, pós-parto tardio que corresponde do 11º dia ao 45º dia e pós-parto remoto que prossegue além do 45º dia ou até que se retorne às condições pré-gravídicas. Há consenso quanto ao início do puerpério, havendo divergências, no entanto, quanto ao seu término [3, 4].
 

Estima-se que a morbidade materna no puerpério atinja 5% a 10% das mulheres. Quanto à mortalidade materna, as complicações decorrentes, associadas ou agravadas no puerpério, permanecem como uma das principais causas de óbitos maternos [3]. Se tornando uma das maiores preocupações das autoridades de saúde no Brasil. Complicações na gestação, no parto e no puerpério aparecem com destaque como uma das dez primeiras causas de morte de mulheres, sendo que 92% desses casos poderiam ser evitados [5].
 

Este período exige uma série de cuidados que dizem respeito ao estado físico e mental da mulher, cuidados com repouso e deambulação, alimentação, eliminações vesical, intestinal e de lóquios, cuidados com a mama e com a musculatura do assoalho pélvico e ainda a preparação para a alta hospitalar quando serão orientadas a retirada dos pontos ou cuidados com a episiotomia, o período de abstinência sexual, o retorno às atividades de vida diária, à revisão pós-parto e ainda o planejamento familiar [6].
 

Provavelmente, em nenhuma outra fase do ciclo vital exista maior mudança no funcionamento e forma do corpo humano em tão curto espaço de tempo. O conhecimento de tais mudanças é necessário para uma adequada avaliação do “processo-doença” induzido pela gestação [7].
 

Deste modo, torna-se primordial uma monitorização minuciosa da puérpera, na busca de sinais e/ou sintomas de doenças cujas conseqüências são imprevisíveis [2].
 

Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo analisar as possíveis complicações neste período, a importância de o profissional Fisioterapeuta incorporar em sua prática, uma criteriosa avaliação baseada em achados clínicos, otimizando a sua atuação, criar um instrumento avaliativo que poderá servir posteriormente de referência para interpretações futuras de condições que levem ao puerpério patológico e contribuir para melhorar a assistência e qualidade da atenção ao puerpério.
 


MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo qualitativo de concepção instrumental, na qual para a realização deste, foi feita uma revisão sistemática retrospectiva de trabalhos científicos cuja abordagem foram os fatores relacionados a possíveis complicações no período puerperal. A identificação dos artigos foi feita através de busca bibliográfica indexados na base de dados PUBMED, SCIELO, Periódicos CAPES, referente aos anos de 1999 a 2006, exceto um único artigo do ano de 1987. Consistindo um total de 35 referências. Foram considerados como critério de inclusão estudos publicados nos idiomas inglês, português e espanhol, sendo excluídos todos os estudos publicados nos demais idiomas e estudos relacionados a animais. Para construção do instrumento foram analisados e considerados os itens significantes e indicativos de possíveis complicações puerperais verificados durante a revisão bibliográfica.


RESULTADOS

Após a exploração dos estudos, foi elaborado um instrumento de avaliação composto por perguntas abertas e fechadas, além de dados coletados no prontuário da puérpera, informações relacionadas à gestação, parto e exame físico. Os resultados estão apresentados em forma de questionário, conforme as tabelas 1,2 e 3.
 

Tabela 1 – Itens relevantes na coleta de dados da puérpera.


Fonte: Autores da Pesquisa


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Tabela 2 – Itens relevantes a serem analisados sobre a gestação e o parto

Fonte: Autores da Pesquisa


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Tabela 3 – Dados importantes a serem avaliados no exame físico

Fonte: Autores da Pesquisa




DISCUSSÃO

O puerpério é o período caracterizado pelo momento em que se concluiu o terceiro estágio do trabalho de parto ou também conhecido como período da dequitação placentária. Durante este período ocorre regressão das alterações anatômicas e funcionais sendo empiricamente, considerado como as 6 semanas consecutivas ao parto, porém definir o seu término é tão complexo quanto definir o início e o término de uma gestação [4, 8].
 

Os órgãos e sistemas envolvidos, direta ou indiretamente na gravidez e no parto, sofrem processos regenerativos para retornarem às condições pré-gestacionais [9].
 

Estas mudanças em todos os sistemas ocorrem de acordo com o trimestre da gestação, se revertendo às condições pré-gravídicas muitas das vezes sem intercorrências, porém, complicações não diagnosticadas precoce e apropriadamente podem evoluir para mortalidade materna [10].
 

Assim, a assistência à puérpera se torna tão importante quanto a assistência durante o pré-natal. O preparo para um puerpério saudável começa no pré-natal, devendo ser reforçado e incrementado logo após a expulsão do feto, visando o adequado restabelecimento da mulher, tanto anatomofisiologicamente quanto psicossocialmente, e a identificação precoce de quaisquer alterações atinentes ao parto. Desta forma dois preceitos básicos podem ser definidos quanto a assistência puerperal: promoção de um período saudável e a prevenção de complicações [9].
 

A assistência ao puerpério visa monitorar essas alterações, atenuar o desconforto associado a elas e evitar as condições que possam acarretar morbidade e mortalidade para a mãe [8].
 

É freqüente o desconforto no pós-parto imediato, havendo dificuldade para satisfazer as necessidades de sono e repouso durante este período [9]. Assim, o fisioterapeuta deve respeitar o repouso das 6 a 8 primeiras horas após o parto vaginal, devido ao estresse físico e emocional causado por este, além da instabilidade hemodinâmica que se estabelece no organismo materno. Em pacientes submetidas a parto cesariana, deve ser prolongado o período de intervenção, recomendando repouso de 8 a 12 horas [2].
 

Embora a gestação seja um evento biológico normal para a maioria das mulheres, no momento da coleta de dados do prontuário da puérpera, alguns itens devem ser levados em consideração como possíveis fatores de risco para complicações. Dentre estes podem ser encontradas questões relacionadas com a idade da gestante. Vários fatores relacionados à idade podem colocar em risco a gravidez principalmente de uma adolescente (menos de 19 anos) ou uma mulher mais velha (acima de 35 anos) [11].
 

A gravidez na adolescência é considerada de alto risco e as complicações que esta pode gerar antes, durante e no puerpério imediato, quando comparadas a outras faixas etárias, tais como anemia, toxemia gravídica, desproporção cefalopélvica, carência nutricional, infecção do trato urinário, trabalho de parto prolongado, o que pode gerar um aumento na incidência de partos cesariana, resultado da imaturidade de seu organismo em receber uma gestação [11, 12, 13].
 

Já em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, também ocorre risco significativamente maior em relação a complicações na gestação e puerpério. Dentre estes podemos citar: risco de hipertensão induzida pela gravidez; maior suscetibilidade para diabetes; eventos tromboembólicos; parto cesárea; mortalidade fetal e neonatal e aumento de riscos para trissomias [11].
 

A ocorrência de anormalidades clínicas é citada como sendo diretamente proporcional à idade materna, descrevendo um aumento importante na taxa de cesárea [14].
 

Há relatos na literatura quanto a idade favorável para a parturição, sendo esta dos 18 aos 24 anos. Fora desses limites aumentaria a chance de se desenvolver patologias inerentes à gestação, principalmente considerando primiparidade antes dos dezessete anos ou após os trinta e cinco anos [11]. Porém, não se pode concluir somente que a gestação e o parto antes ou depois destes limites acarretem sempre inconvenientes à mulher. Sendo encontrado na literatura divergências dos autores principalmente quanto ao conceito de gestação tardia. Alguns apontam a gestação tardia após os 28 anos, outros acima dos 35 anos e há ainda os que consideram superior aos 38 anos de idade [4, 11].
 

Outro fator que deve ser levado em consideração é o tipo de parto, onde é verificada nos países desenvolvidos a infecção puerperal como sendo responsável por 25% do obituário materno e a cesariana é apontada como fator predisponente mais importante na atualidade, aumentando significantemente a morbiletalidade puerperal [14].
 

Essa maior prevalência de infecção após o parto cesárea se deve, principalmente, à secção e a exposição de vasos linfáticos intramiometriais, à necrose local ocasionada pelo trauma cirúrgico, associado à contaminação da cavidade abdominal pelo fluido amniótico e a maior perda sanguínea [14].
 

Foram constatados, em estudo, dois casos em que houve necessidade da realização de histerectomia por infecção puerperal pós-cesárea, o que poderia ter sido evitado caso o parto tivesse sido realizado por via vaginal. Essas situações geralmente caracterizam-se por apresentar elevado risco para mortalidade materna, principalmente quando acompanhados de infecção generalizada ou septicemia [14].
 

Porém, apesar da análise da incidência de complicações maternas relacionadas à cesárea mostrar em valores absolutos, maior número de complicações relacionado a este procedimento, a presença de cicatriz uterina é situação que contra-indica a indução do trabalho de parto, traduzindo a importância do conhecimento de seus precedentes ginecológicos [14].
 

Estudos apontam o não acompanhamento com consultas no pré-natal ou com número de consultas insuficientes (no máximo 5 consultas) aumentam o risco de complicações puerperais imediatas, visto que poderiam ser evitadas se efetuassem todas as consultas e orientações [13].
 

Outra consideração é o aumento ponderal, uma vez que a retenção do peso e ganho durante a gestação e o período pós-parto apresenta como sendo dois momentos críticos na vida da mulher, quando aumenta também a exposição a fatores que podem levar à obesidade. Os estudos selecionados reportam consistentemente, que quanto maior o ganho de peso gestacional, maior a retenção de peso no pós-parto. Enfatizando a importância de um monitoramento da velocidade de ganho de peso gestacional para a promoção da saúde da mulher após o parto [16].
 

Após o secundamento da placenta e anexos ocorre uma perda imediata de aproximadamente 4,5 a 6 kg com a expulsão do feto, anexos e perda sanguínea. Além da perda de mais de 2,3kg durante a primeira semana no pós parto devido à diurese, sudorese, involução uterina e lóquios [2, 8].
 

Em estudo, foi constatado que através da verificação do peso no inicio e final da gestação, pode-se perceber que as pacientes apresentaram uma média de ganho de peso de 12,90kg. Porém, nota-se que a incidência da obesidade em gestantes tem aumentado, elevando-se de 1,6% (1971-1974) para 4,8% (1978-1980), provando em geral, repercussões negativas sobre as três fases do ciclo grávido-puerperal, resultando no agravamento do prognóstico materno e associando-se com síndromes hipertensivas, toxemia, diabetes (mellitus) e amniorrexe prematura [17].
 

Sabe-se que mulheres que desenvolveram Diabetes Melitus Gestacional (DMG) durante a gestação podem desenvolver diabetes após este período. Apenas 10% apresentam diabetes no puerpério, porém aproximadamente 70% apresentam risco de desenvolver em longo prazo [18].
 

Além da obesidade, o aumento do intervalo entre as gestações constitui outro fator de risco, principalmente para o surgimento de pré-eclâmpsia e às complicações por ela determinada [19, fazendo-se necessário o conhecimento do número de gestações, partos e abortos durante a coleta dos dados da puérpera, uma vez que o risco de pré-eclâmpsia e as conseqüências relacionadas a esta é pequeno na segunda gestação quando comparada com a primeira, porém aumenta-se o risco quando há um grande intervalo entre as gestações, chegando o risco em intervalos de 10 anos, semelhante ao das nulíparas [14, 19].
 

Em casos mais graves, crises convulsivas de características tônicoclônicas podem aparecer em gestantes ou puérperas, sendo precedidas pelo agravamento do quadro hipertensivo e por sintomas próprios da iminência de eclâmpsia: cefaléia, diplopia, visão turva, epigastralgia e dor em hipocôndrio direito. Tratando-se de complicações que podem ser prevenidas. Acompanhada freqüentemente por alterações funcionais no sistema cardiovascular, sistema nervoso central, rins e fígado. Acomete o último trimestre e/ou puerpério imediato, com raros episódios nos dois primeiros trimestres e no puerpério tardio [20].
 

A avaliação de risco não é medida a ser utilizada uma única vez, mas de forma contínua. Complicações precoces podem surgir de maneira inesperada, necessitando encaminhar a mãe a um nível mais complexo de assistência [11].
 

O exame físico é iniciado pela coleta dos dados vitais, pressão arterial (PA); freqüência cardíaca (FC), e avaliação da função cardiovascular. A hipertensão arterial é apontada como a causa de morte materna mais freqüente, segundo a literatura, este cenário já deveria ter mudado, pois existem intervenções que, comprovadamente, reduzem o número de mortes maternas decorrentes dessas complicações obstétricas [21].
 

No período do puerpério imediato, ocorre um aumento de 20-30% do volume cardíaco, relatado durante as primeiras 24 horas após o parto, 10% durante 48 horas, declinando este valor duas semanas após o parto [22]. Neste período, o organismo materno experimenta diferentes e importantes modificações, que afetam o comportamento da pressão arterial, afirmando que esta permanece elevada na primeira hora após o parto, retornando aos valores pré-parto na 24ª hora do puerpério [23, 24]. Esta elevação de 10-20 mmHg no pós-parto é explicada em função da eliminação da circulação placentária e da contração uterina, que sobrecarregam o sistema circulatório em no mínimo 300ml de sangue [2].
 

Em conseqüência, o puerpério imediato torna-se o momento crítico principalmente para pacientes cardiopatas, sendo neste estágio o risco de maiores complicações [24].
 

O edema pulmonar também aparece como uma complicação grave no puerpério imediato uma vez que ocorre uma elevação da pós-carga, resultado do aumento da resistência vascular sistêmica que é compensada pelo aumento do trabalho cardíaco. Porém, se o volume intravascular e a resistência periférica excederem a capacidade de compensação cardíaca, pode haver edema pulmonar [26].
 

Em seguida, é verificada a freqüência respiratória (FR), sabendo-se que a capacidade residual funcional e o volume de reserva expiratória, permanecem reduzidos durante a gravidez e retornam aos valores basais no pós-parto, assim ocorre aumento do consumo de oxigênio e da ventilação alveolar e a redução da tensão alveolar de CO2 retornam aos valores basais entre 6ª e a 8ª semana do pós-parto [2].
 

A temperatura da puérpera também deve ser monitorizada, uma vez que a elevação da mesma no puerpério pode traduzir sinal de infecção [2]. Porém, deve-se diferenciar morbidade febril puerperal, que se caracteriza por apresentar temperatura de 38º C ou mais, por pelo menos dois dias consecutivos, dentro dos 10 primeiros dias de pós-parto. O primeiro dia do puerpério é excluído desses conceitos, pois o aparecimento de hipertermia nas primeiras 24 horas geralmente resulta de um estado hiperdinâmico, associado a vários graus de desidratação [15].
 

Posteriormente é realizada avaliação da função respiratória, que devido a elevação do diafragma em função do aumento progressivo uterino, o aumento do diâmetro transverso e antero-posterior do tórax, a elevação da progesterona sérica, levam a um aumento do volume-minuto ocasionado por uma elevação do volume corrente. Verifica-se então o padrão respiratório (torácico-abdominal ou misto), a mobilidade diafragmática, e ainda a expansibilidade da caixa torácica [2]
 

Além disso, a ausculta pulmonar também é realizada como método profilático, uma vez que em estudos, pacientes no puerpério imediato apresentaram queixa de cefaléia, dispnéia, história de pré-eclâmpsia e estertores difusos à ausculta, evoluindo para edema pulmonar sendo posteriormente submetido a ventilação mecânica. Representando uma complicação grave do puerpério imediato que pode resultar em morbimortalidade materna [25].
 

A hipertensão pulmonar tem mostrado como sendo outro relevante fator de risco no puerpério imediato, constituindo alto índice de mortalidade materna (cerca de 25 a 50%). Embora a hipertensão pulmonar represente contra-indicação absoluta para a gravidez, frequentemente as pacientes são assintomáticas e o diagnóstico não é realizado no período pré-gestacional ou mesmo no pré-natal, contrastando com súbita e grave descompensação cardíaca especialmente no puerpério imediato. Dois relatos de caso apresentaram nos primeiros dias de pós-parto sintomas semelhantes como súbito agravamento de dispnéia, dor torácica, tosse, além de edema generalizado. Tais pacientes não apresentaram evidências de hipertensão pulmonar antes da gestação, porém desenvolveram insuficiência cardíaca grave no puerpério imediato [27].
 

É imprescindível também que durante a avaliação, sejam observadas as mucosas oculares e seus aspectos, podendo estar normocoradas ou hipocoradas, possibilitando a interpretação de uma possível presença de anemia, uma vez que durante a gestação há um aumento da necessidade de ferro, sendo que nem todo ferro adicionado à circulação materna é necessariamente destinado à mãe. Há necessidade deste nutriente para o desenvolvimento do feto, placenta e cordão umbilical e para as perdas sanguíneas ocasionadas pelo parto e puerpério, o que corresponde a um terço do ferro total do organismo. Mesmo considerando que a amnorréia da gestação significa uma economia de ferro, há um déficit a ser compensado, levando-se em conta que o organismo da gestante esteja em perfeitas condições, ao iniciar o ciclo gestatório. Porém, o adequado diagnóstico exige por vezes extensa investigação laboratorial, além dos antecedentes anamnéticos de cada caso [7].
 

A lactação é também um fenômeno de grande importância no puerpério, tendo repercussões clínicas e emocionais, sendo relevante a inspeção das mamas objetivando verificar simetria, condição mamilar, além da presença de colostro e sinais de inflamação e processo infeccioso [2].
 

Um dos fatores do desmame abrupto é o surgimento da mastite puerperal, sendo apontados por dados, acometimento em média de 2 a 6% das mulheres que amamentam. Esta patologia se caracteriza como sendo um processo infeccioso agudo das glândulas mamárias com achados clínicos desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia [28].
 

Dentre os fatores que predispõem a mastite prevalecem a fadiga, o estresse, fissuras nos mamilos, obstrução ductal e ingurgitamento mamário. A fadiga e o estresse chamam atenção dentre os fatores predisponentes, pois diminuem as defesas maternas, apontando a necessidade da ajuda e apoio emocional à puérpera [28].
 

No abdome realiza-se a palpação a fim de acompanhar o processo de involução uterina [2]. Nas duas primeiras semanas após o parto, constatou-se regressão do diâmetro longitudinal do útero (43%), sendo que a queda foi verificada em estudo, mais acentuada na primeira semana (30,8). Verificou-se também diminuição do volume uterino de 89,6% durante todo o período puerperal, sendo mais rápida e acentuada a involução do volume uterino na primeira e segunda semanas pós-parto, regredindo cerca de 72% nos primeiros 14 dias e atingindo valores normais por volta do 35º e 42º dias do puerpério. A regressão uterina passa a ser constante e contínua, porém pouco expressiva, entre o 21º e 28º dias [3].
 

Pela percussão é possível avaliar o timpanismo abdominal presente principalmente em pacientes submetidas a parto transabdominal. No pós-parto, o suor, lóquios e urina explicam a sede e consequentemente a maior ingestão de líquidos. O timpanismo moderado e às vezes acentuado, no pós-parto de cesariana, deve-se à diminuição do peristaltismo intestinal. A evacuação espontânea é difícil nos primeiros dias, devido à diminuição da ingestão de alimentos (inapetência), aos músculos abdominais e perineais impotentes e à inibição antiálgica [3].
 

Verifica-se também durante a avaliação do abdome a presença de diástase do músculo reto abdominal (DMRA). Sabe-se que o estiramento da musculatura é indispensável para permitir o crescimento uterino, ocorrendo, portanto uma separação dos feixes dos músculos retos-abdominais. Considera-se a DMRA de dois ou menos dedos (±3 cm) como normal nas regiões supra, infra e umbilical. Com este grau de diástase há retorno espontâneo às condições pré-gravídicas, sem complicações. Porém, nos casos de DMRA ser superior a 3 cm, pode ocorrer uma demora da resolução espontânea desta condição, com influência na biomecânica postural e déficit na função de sustentação dos órgãos pélvicos e abdominais [29].
 

É imprescindível a inspeção da região perineal (epsiorrafia) ou a região suprapúbica (incisão abdominal), para certificar-se da adequada cicatrização da ferida cirúrgica e do aparecimento de complicações como hematoma, infecção e discência [2]. Deve-se ficar atento quanto ao surgimento de sintomas como dor localizada, ardor à micção, ligeira hipertermia, pulso rápido, calafrios, cefaléia, pele e mucosas secas, prostração, que podem traduzir sinal de infecção [15]
 

Outro fator a ser observado é a persistência de lóquios sanguíneos além do 5º dia do pós-parto e/ou aparecimento de coágulos sangüíneos associados a uma subinvolução uterina que podem ser causados, geralmente, por retenção placentária e/ou hipotonia ou ainda atonia uterina. A altura e a consistência uterina (globo de segurança) são sinais de uma monitorização de involução sem problemas [2].
 

A causa imediata das hemorragias obstétricas no pós-parto imediato é a hipotonia uterina. O restante pode ter causa referente às lacerações do trajeto: vulva, vagina, colo, incisão da episiotomia ou rotura [4]. O traumatismo obstétrico é outra causa freqüente de hemorragia puerperal. As lacerações do colo uterino e da vagina são manifestações mais freqüentes no uso do fórceps alto [11].
 

A musculatura do assoalho pélvico (MAP) também deve ser observada, uma vez que durante a gestação estes músculos oferecem um apoio maior ao útero, o que reduz a pressão sobre a bexiga e diminui as dores lombares, tão comuns neste período. Desta forma, a MAP fortalecidas permite uma recuperação mais rápida e tranqüila após o parto vaginal. Porém inúmeros estudos têm demonstrado que as lesões no assoalho pélvico independem do tipo de parto, mas estão ligadas diretamente ao período expulsivo do trabalho de parto, tanto o parto vaginal quanto o cesariano sobrecarregam e lesionam suas estruturas, e são sem dúvida o maior teste de força, resistência e elasticidade para o esta musculatura [31].
 

Podem ocorrer também prolapsos, principalmente devido a partos vaginais prolongados, idade, multiparidade, gemeralidade, aumento do peso uterino, tamanho do feto, onde os estiramentos e adelgaçamentos dos ligamentos e músculos pélvicos são inevitáveis. Uma das queixas relatadas pelas puérperas é a sensação de relaxamento vaginal, principalmente durante as relações sexuais, há também sensação de peso no baixo ventre, e falta de confiança quando submetidas ao esforço físico por medo de perderem urina [30].
 

Durante o período de 6 semanas consecutivas ao parto, 11.3% das mulheres relatam algum grau de incontinência urinária pós-parto [31], sendo um sério problema que interfere na qualidade de vida e na realização das atividades de vida diária da puérpera, uma vez que se torna fisicamente debilitante e socialmente incapacitante [32].
 

Constata-se também, a presença de desconfortos musculares de maior acometimento da região lombo-sacra que pode ser relacionada ao aumento do peso, à acentuação das curvaturas da coluna vertebral e às adaptações fisiológicas iniciadas com a gestação [33]. Podendo estes perdurar no período puerperal e continuar a interferir na rotina da puérpera e, consequentemente, em sua qualidade de vida. Sendo assim, a intervenção fisioterapêutica precoce favorece relaxamento muscular, melhora consciência corporal permitindo menor ingestão de analgésico [34].
 

Em seguida, finalizando realiza-se palpação de membros inferiores, especificamente de maléolos internos, fossas poplíteas e região inguinal, a fim de detectar existência de algum sinal de formação de trombos [2], esta medida é explicada pela exaltação no pós-parto do sistema de coagulação que, associado à limitação da atividade física, poderia favorecer a ocorrência de complicações tromboembólicas [7]. Observa-se também a presença de edemas, que apresenta em grande parte das puérperas limitado aos tornozelos, porém cede após alguns dias de puerpério, que não há mais pressão na veia cava inferior pelo útero gravídico [35].
 


CONCLUSÃO

Sabe-se que as complicações puerperais aparecem como destaque na mortalidade materna, bem como na interferência da qualidade de vida de puérperas, apresentando um quadro de estatística alta de casos que poderiam ser evitados. Sob o ponto de vista da biomedicina, é inegável que são fases de maior vulnerabilidade e de grandes demandas que requerem prioridade na assistência. No entanto, a prática fisioterapêutica no pós-parto é mantida em um número mínimo de maternidades.
 

Há muitos estudos sobre os períodos que antecedem o parto e o momento do parto, porém pouco se estudou, sobretudo em nosso país, a respeito do puerpério.
 

De qualquer modo, é necessário um adequado conhecimento das transformações ocorridas no organismo materno e das necessidades advindas dessas transformações em especial no puerpério imediato, para que os achados de possíveis complicações durante a avaliação fisioterapêutica sejam utilizados de forma crítica e racional para posterior intervenção.
 

Sugerimos como continuação desta pesquisa, a implementação deste instrumento a fim de comprovar sua validade na prevenção de complicações puerperais e na melhoria da atuação fisioterapêutica e assistência à puérpera.
 


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- Publicado em 10/12/2008


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